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2021年临床执业助理医师考试儿科疾病必考知识点:化脓性脑膜炎

2021-07-28 09:37 来源:医学教育网
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【儿科疾病】化脓性脑膜炎

急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。

1.病因 致病菌新生儿和<2个月婴儿以及免疫缺陷病患者的常见致病菌为:大肠杆菌最多见;2个月婴儿——12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主;>12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

2.入侵途径

(1)最常见:血流(菌血症)。

(2)邻近组织器官感染。

(3)与颅腔存在直接通道,如颅骨骨折

3.临床表现 90%的化脑为5岁以下小儿,1岁以下是患病高峰,大多急性起病。

(1)骤起发病:多系脑膜炎球菌感染所致的危重暴发型(迅速出现休克、皮肤出血点或瘀斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等),若不及时治疗可在24小时内死亡。

(2)亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。 (3)典型临床表现可简单概括为三个方面:

1)感染中毒及急性脑功能障碍症状:发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点和休克

2)颅内压增高表现:合并脑疝时,则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。

3)脑膜刺激征:以颈强直最常见,其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

4.年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑的特点 临床表现多不典型,极易误诊或漏诊。主要差异在于:

(1)新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病,常缺乏典型症状和体征。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发给、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。

(2)体温可高、可低或不发热,甚至体温不升。

(3)由于其前囟尚未闭合,颅缝可以裂开,而使颅内压增高表现不明显或颅内压增高症状出现晚,幼婴不会诉头痛,可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离。

(4)惊厥可不典型,如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛,或呈现眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作。

(5)脑膜刺激征不明显或少有脑膜刺激征。

5.实验室检查 

脑脊液检查——是确诊本病的重要依据,典型病例表现为压力增高,外观混浊似米汤样。 白细胞总数显著增多,≥1000×106/L,分类中性粒细胞为主。 糖含量常有明显降低,蛋白显著增高。

6.抗生素治疗

(1)抗生素治疗原则:早期、足量、足疗程、联合用药。

(2)病原菌明确前:第三代头孢菌素,包括头孢噻肟200mg/(kg·d)。

(3)病原菌明确后的抗生素选择

1)肺炎链球菌:药敏敏感-首选青霉素。不敏感-换药。

2)脑膜炎球菌:大多数对青霉素依然敏感,故首先选用。

3)流感嗜血杆菌:氨苄青霉素。耐药者使用上述第三代头孢菌素

(4)抗生素疗程 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎——静脉滴注有效抗生素10——14天; 脑膜炎球菌——7天。

(5)停药指征:临床症状消失;热退一周以上;脑脊液细胞数<20×106/L,均为淋巴细胞;蛋白质及糖恢复正常。 

7.糖皮质激素的应用 

除流行性脑脊髓膜炎外,目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松,以减轻脑水肿、颅内高压和炎症反应,有助于退热及脑脊液恢复正常。 

8.对症和支持治疗。

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