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肺炎的表现

临床表现

肺炎的临床表现可轻可重，取决于病原体和宿主状态。下面重点介绍肺炎链球菌肺炎的临床表现。

多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3的病人患病前有上呼吸道感染。病程7——10天。

（一）症状

1.寒战与高热  典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39——40℃，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2.咳嗽与咳痰  典型肺炎链球菌肺炎的痰为铁锈色。

3.胸痛  炎症累及胸膜时可有胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。

4.呼吸困难  由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。

5.其他症状  少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

（二）体征

肺炎链球菌肺炎病人多呈急性热病容，双颊绯红，早期的肺部体征无明显异常，肺实变时可有肺实变体征，叩诊浊音，语颤增强，常可闻及支气管呼吸音，消散期病变部位可闻及湿性啰音。

诊断（鉴别诊断）

（一）诊断

1.确定肺炎的诊断  ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④白细胞增多或减少；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①——④项中任何1项加第⑤项可诊断。

2.重症肺炎诊断标准  主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/L）；⑥白细胞减少（＜4.0×109/L）；⑦血小板减少（＜100×109/L）；⑧低体温（＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体疗法支持。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，应考虑收入ICU治疗。

3.确定病原体  应尽可能在抗生素应用前采集呼吸道标本送检，并避免污染，及时送检，以尽可能起到指导治疗的作用。

（二）鉴别诊断  临床须与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部疾病等鉴别。

经典例题：

患者寒战，高热，伴蓝绿色脓痰，诊断为肺炎，X线显示弥漫性支气管炎，可能感染的病菌是

A. 肺炎链球菌

B. 金黄色葡萄球菌

C. 铜绿假单胞菌

D. 肺炎克雷伯杆菌

E. 大肠埃希菌

[正确答案] C

[答案解析] 患者寒战、高热，伴有蓝绿色脓痰（为铜绿假单胞菌肺炎的特征性痰液表现），X线显示弥漫性支气管炎，根据其临床表现和体征，考虑诊断为铜绿假单胞菌肺炎，故其致病菌为铜绿假单胞菌（C对）。肺炎链球菌（A错）肺炎起病急，有寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛，X线显示肺叶或肺段实变，无空洞，也可伴有胸腔积液征。金黄色葡萄球菌（B错）肺炎，起病急，有寒战、髙热、脓血痰、气急、毒血症症状，严重时会发生休克，X线显示肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔。肺炎克雷伯杆菌（D错）肺炎，起病急，有寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰，X线显示肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠。大肠埃希菌肺炎（E错），表现为原有慢性病，发热、脓痰、呼吸困难，X线显示支气管肺炎，脓胸等表现。

男，73岁。因脑梗死住院治疗1个月，病情基本稳定。3天前受凉后出现发热，咳嗽，咳红色胶冻状黏痰，查体：T38.7℃，呼吸急促，口唇发绀，右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音，胸部X线片示右上肺大片状阴影，其中可见多个空洞。该患者最可能的诊断是

A. 真菌性肺炎

B. 肺炎链球菌肺炎

C. 肺炎克雷伯杆菌肺炎

D. 干酪性肺炎

E. 厌氧性肺炎

[正确答案] C

[答案解析] 患者为老年男性，有脑梗的病史，3天前受凉后出现发热，咳嗽，咳红色胶冻状黏痰（为克雷伯杆菌肺炎的特征性痰液），胸部X线片示右上肺大片状阴影，其中可见多个空洞，符合肺炎克雷伯杆菌肺炎临床特征（C对）。真菌性肺炎（A错）临床表现无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。肺炎链球菌肺炎（B错）患者咳铁锈色痰，X线示肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。干酪性肺炎（D错）是指以干酪性病变为主的浸润性肺结核，患者表现为肺结核症状，如低热盗汗等，X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。厌氧性肺炎（E错）患者有吸入病史，高热、咳腥臭痰、毒血症症状明显，X线示支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发性肺脓肿。

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