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三、A3/A4题型

1.男，57岁。3月来腹胀、水肿，1周来加重伴腹痛。20年前曾发现HBsAg（+）。查体：可见肝掌及蜘蛛痣。蛙状腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阳性。化验：血清蛋白24g/L，球蛋白31g/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L。

本题知识点：肝硬化,

1）该患者最必要的检查是

A.腹水常规+细菌培养

B.尿常规及尿钠检测

C.腹部B超检查

D.腹部CT检查

E.胃镜检查

【正确答案】A

【答案解析】患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为慢性乙型肝炎肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎，因此该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。

2）该患者最可能的并发症是

A.电解质紊乱

B.肠梗阻

C.自发性腹膜炎

D.代谢性酸中毒

E.肝肾综合征

【正确答案】C

【答案解析】患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。

3）该患者最可能的基本诊断是

A.原发性肝癌

B.乙型肝炎肝硬化

C.慢性乙型肝炎

D.原发性肾病综合征

E.结核性腹膜炎

【正确答案】B

【答案解析】患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。

2.患者，女，30岁。腹胀20天伴低热、乏力、夜间盗汗前来求诊。体检：腹部轻度膨隆，腹壁柔韧感，肝脾未触及，腹部移动性浊音（+）。

本题知识点：结核性腹膜炎,

1）最可能的诊断是

A.腹膜癌变

B.肝硬化腹腔积液

C.自发性腹膜炎

D.结核性腹膜炎

E.盆腔肿瘤

【正确答案】D

【答案解析】诊断依据：青年患者，长期发热原因不明，有发热，盗汗等结核毒血症状。伴腹胀，腹痛，腹腔积液和腹壁柔韧感。

2）为明确诊断首选哪项检查

A.肝功能检查

B.结核菌素试验

C.腹腔积液检查及结核杆菌培养

D.腹部B超

E.胃肠道钡餐造影

【正确答案】C

【答案解析】考虑患者结核性腹膜炎的可能性较大，通过腹腔积液检查及结核杆菌培养可以明确诊断。

3.男，56岁。反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。

本题知识点：胃癌,

1）最有价值的辅助检查是

A.B超

B.腹部CT

C.纤维胃镜

D.腹部X线平片

E.全消化道钡餐

【正确答案】C

【答案解析】本题可诊断胃癌合并幽门梗阻。纤维胃镜可明确诊断。

2）患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是

A.低钾血症、代谢性碱中毒

B.高钾血症、代谢性酸中毒

C.高钾血症、代谢性碱中毒

D.低钾血症、代谢性酸中毒

E.低氯血症、代谢性酸中毒

【正确答案】A

【答案解析】幽门梗阻的突发症状是顽固性大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。

4.男性，42岁，高血压病史，长期服用硝苯地平，最近出现烧心、反流、胸痛，食用高脂肪、巧克力等症状明显加重。

本题知识点：胃食管反流病,

1）该患者最可能的诊断是

A.胃溃疡

B.十二指肠溃疡

C.胃食管反流病

D.冠心病

E.肋间神经炎

【正确答案】C

2）该患者首选的检查是

A.胃镜

B.肠镜

C.食管X线

D.心电图

E.肌电图

【正确答案】A

【答案解析】患者有长期服用硝苯地平的病史，现出现烧心、反流、胸痛的等胃食管反流病的典型表现，食用高脂肪、巧克力等胃食管反流病加重，首先考虑胃食管反流病。内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。

5.60岁老年男性，胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。

本题知识点：消化性溃疡,

1）该患者术后可能出现的营养性并发症不包括

A.体重减轻

B.溶血性贫血

C.腹泻

D.脂肪泻

E.骨病

【正确答案】B

【答案解析】胃大部切除后的营养性并发症包括：

①营养不足，体重减轻应针对病因，调节饮食，进营养食物；

②贫血，胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；

③腹泻与脂肪泻粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；

④骨病多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。

2）该患者术后5天出现黑便，最可能的原因是

A.小弯侧关闭止血不确切

B.吻合口出血

C.应激性溃疡

D.术后胃内残余血

E.吻合口部分黏膜坏死脱落

【正确答案】E

【答案解析】胃大部分切除后并发症主要是术后出血，主要为吻合口出血。若发生手术后4～6天，多由于吻合口黏膜坏死，若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。

3）术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该患者可选择的治疗措施不包括

A.胃肠减压

B.输血

C.禁食

D.肌内注射新斯的明

E.即刻手术

【正确答案】E

【答案解析】本病钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗考虑不全性输出段梗阻，应采用禁食，胃肠减压，营养支持等治疗，若非手术治疗无效，选择手术解除病因。

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