病例分析

【实战模拟1】

男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。

患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV₁改善率6%（120ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T 36.3℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 135g/L，WBC 8.5×10⁹/L，N 0.72，PLT 205×10⁹/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准

1.初步诊断（4分）

（1）慢性阻塞性肺疾病。（2分）

（2）左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）。（2分）

2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分）

（1）慢性阻塞性肺疾病

①老年男性，长期大量吸烟史。（1分）

②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。（1分）

③肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分）

④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分）

（2）左侧自发性气胸

①突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分）

②口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（1分）

3.鉴别诊断（4分）

①支气管哮喘。（1分）

②支气管扩张。（1分）

③肺栓塞。（1分）

④肺大疱。（1分）

4.进一步检查（3分）

①胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。（1分）

②动脉血气分析检查。（1分）

③心电图，超声心动图检查。（1分）

5.治疗原则（5分）

①休息、鼻导管吸氧。（1.5分）

②胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分）

③应用支气管舒张剂。（1分）

④戒烟，健康教育。（0.5分）

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