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2019年临床执业医师实践技能病例分析模拟试题|含分值（二十三）病历摘要
女性，43岁。间断发作心悸5年，加重4小时。
患者5年前受凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳，2个月来心悸发作加重，每次持续2分钟——20分钟不等，能自行缓解，医学|教育网可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前在清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常。
查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 114/80 mmHg。医学|教育网神志清楚。巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2＞A2。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 124g/L，WBC 9.6×109/L，N 0.68，Plt 142×109/L，血生化：K+ 3.8mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Cr 86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNP 804Pg/ml（N端脑钠肽前体），医学|教育网cTnI 0.015ng/ml。
心电图：提示房颤。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
一、初步诊断：3分
风湿性心脏瓣膜病（医学|教育网仅答“心脏瓣膜病”得0.5分）1分
二尖瓣狭窄1分
心房颤动0.5分
心功能级（NYHA分级）0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.中年女性，慢性起病、急性加重。0.5分
2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。0.5分
3.双肺底可闻及少许湿性啰音医学|教育网，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。1分
4.脉短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。1分
5.心电图提示房颤。1分
6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。1分
三、鉴别诊断3分
1.肺栓塞1分
2.肺炎1分
3.甲状腺功能亢进症1分
四、进一步检查5分
1.超声心动图检查医学|教育网。2分
2.胸部X线片及肺部增强CT检查。1分
3.心电图及动态心电图。1分
4.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。0.5分
5.经食道超声心动图。0.5分
五、治疗原则6分
1.休息、吸氧，避免过劳。心电监护，限制钠盐摄入。1分
2.预防血栓栓塞医学|教育网。2分
3.药物复律/控制心室率。2分
4.手术治疗。1分
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