病历摘要：

男，25岁，外伤后腹痛3小时。

患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。就近医院就诊，行腹部B超检查示腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未排大小便。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T37.0℃，P130次/分，R25次/分，BP82/55mmHg。意识模糊，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未初级，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（+），听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未发现异常。

实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC2.82×1012/L，WBC11.5×109/L，N0.80，Plt120×109/L，尿常规（-）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

病例分析应试方法：

1.一是诊断出错，诊断错了，就意味着整道题不得分；二是漏写副诊断，造成丢分，所以需要我们掌握诊断公式，就可以轻松得高分。特别强调的是主诊断绝大多数不超纲，因此需要我们熟练掌握大纲考查哪些疾病。

2.诊断依据：只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，我们答题须注意细节，减少不必要的丢分。

诊断依据

①病史（概况患者一般情况，如青年女性，急性病程）。

②症状（概况＋拓展主诉）。

③体征（查体）：阳性的查体结果。

④辅助检查：阳性辅助检查结果。

⑤治疗：特殊情况下写，如诊断结核或肿瘤时候需写抗生素治疗无效。

⑥既往病史：既往有什么病史都可以作为副诊断的诊断依据。

3.漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。

多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。

鉴别诊断

①同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名。

②根据症状体征鉴别。

③尽量不写英文缩写。

④良恶性相互鉴别。

4.进一步检查

①一般检查：血常规、尿常规、便常规＋潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质，胸片心电图。

②第一诊断的金标准检查。

③各鉴别诊断的金标准检查。

④第一诊断病情发展的检查。

5.治疗原则

①一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。

②对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。

③病因治疗：

药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等。

手术：必要时手术治疗（具体术式）。

④健康教育、预防措施（慢性病）：如糖尿病、冠心病的健康教育，冠心病的二级预防。

⑤必要时病情进展的特殊治疗：如呼吸系统疾病最终都会呼吸衰竭，可以写必要时予呼吸机治疗。