腰椎穿刺术

腰椎穿刺术 是针对神经系统疾病的一种重要检查方法，主要用于检查：脑脊液性质，神经系统炎症、出血性疾病及蛛网膜下腔有无阻塞等。

一、穿刺点介绍

腰椎穿刺是一种侵入性的检查方法，穿刺针会沿腰椎间隙进入蛛网膜下腔；因此，了解正常脊髓的解剖结构，对理解记忆穿刺点部位尤为重要。

从上面的解剖图中可以看到，人体脊髓的末端与第一腰椎下缘处于同一水平；在穿刺时，应选择在第一腰椎以下的椎间隙进行，以避免穿刺过程中造成脊髓损伤。在临床实际工作中，穿刺点常选择在第三与第四腰椎间隙进行。具体的穿刺的定位的方法是：

以患者“双侧髂嵴最高点连线”与“后正中线”的交点，作为进针部位，此处相当于第三至第四腰椎间隙。

二、腰穿层次介绍

腰椎穿刺时，穿刺针经穿刺点进入皮肤及皮下组织后，首先穿透的是“棘上韧带”，然后会穿入腰椎间隙的“棘间韧带”，接着穿透“黄韧带”，即可进入“硬膜外腔”，在硬膜外腔中，有一层黄色的脂肪组织，穿透这层脂肪组织到达“硬脊膜和蛛网膜”，硬脊膜与蛛网膜在解剖结构上，可以说几乎是紧密贴合在一起的，当针锋穿透“硬脊膜与蛛网膜”后，操作者会感到明显的落空感，表明穿刺针已进入“蛛网膜下腔”，此时抽出针芯后，即可看到脑脊液流出。

三、穿刺针介绍

腰椎穿刺针在外观上与注射器针头类似，不同的是腰椎穿刺针内还有一根针芯；在穿刺针进入蛛网膜下腔后，抽出针芯，脑脊液将沿针管流出；

在考试中要注意，穿刺针的针芯只有在测量脑脊液压力和留取脑脊液时才能抽出，做其他穿刺步骤时，不要随意抽出针芯。另外还需要注意进针深度：成人是4～6cm，儿童是2～4cm。

四、术前准备

1.操作者戴好帽子、口罩、洗手。

2.向患者解释操作目的，取得患者配合，协助患者摆好体位。

3.物品准备：

腰椎穿刺术必备的物品有：腰椎穿刺针、5ml注射器、无菌镊子、测压管（脑压表）、胶布、试管、医用碘伏、无菌手套、无菌洞巾、2%利多卡因、医用纱布、医用棉球。

考试中，考生应具备自行配齐上述物品的能力。

五、操作演示——腰椎穿刺术

操作演示：以第3～4腰椎棘突间隙穿刺为例。

1.患者，您好，根据您的病情，需要给您做一个腰椎穿刺术，有什么不舒服及时跟我说。请您在知情同意书上签个字。

2.患者取左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。暴露穿刺部位。

3.术者位于患者右侧，戴帽子、口罩、口述洗手。

4.首先确定穿刺部位，成人双侧髂嵴最高点连线与后正中线交叉点，其上方的3～4腰椎棘突间隙标记穿刺点。

5.用棉签常规消毒皮肤：以穿刺点为圆心，由内向外消毒，消毒范围为直径15cm的区域，一共消毒三遍。打开腰椎穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。

6.取5ml注射器抽取2%利多卡因局部浸润麻醉，左手固定皮肤，右手持注射器于皮肤穿刺点斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直进针，边进针边回抽，逐步麻醉至椎间韧带，然后拔出注射器，无菌纱布压迫针眼。

7.检查穿刺针（拔出针芯，再次穿入，看是否通畅），术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。

8.连接测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH₂0，或40～50滴/分。

9.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。

10.插入针芯后，拔出穿刺针，并按压1～2分钟，消毒，盖纱布。撤洞巾，胶布固定。整理物品后，嘱患者去枕平卧4～6小时。

11.询问病人感受。

操作后注意：

1.根据临床需要填写检验单，分送标本。

2.清洁器械及操作场所。

3.做好穿刺记录。

六、注意事项

1.操作前严格掌握禁忌证　对有颅内压增高、脑疝先兆、休克、濒危状态或局部皮肤有炎症者，均禁忌穿刺。

2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。

3.若需要鞘内注药时，应先放出一定量的脑脊液，并做好记录，然后以等量液体稀释药物后注入。

4.在拔穿刺针前，不要忘记将针芯插入穿刺针内，以免产生扣分。

5.在整个操作过程中有几组关键数据需要大家掌握，特总结如下：

①穿刺点是在第三至第四腰椎棘突间隙进行，相当于“双侧髂嵴最高点连线”与后正中线的交汇处；

②穿刺点消毒的范围是以穿刺点为圆心，直径15cm的区域，一般消毒2～3遍；

③一般穿刺深度成人为4～6cm，儿童为2～4cm；

④正常情况下，一般成人侧卧位脑脊液压力为70～180mmH₂O；

⑤拔出穿刺针后，建议对穿刺点皮肤再消毒一遍，以体现无菌观念；穿刺部位要按压1～2分钟;

⑥穿刺结束后，要嘱咐病人平卧4～6小时，以防止低颅内压性头痛。

七、常见考官提问

1.腰椎穿刺时，患者感到一条腿放电样疼痛说明？

答：说明穿刺时刺激到了同侧神经，应调整进针角度。

2.腰椎穿刺后为什么要去枕平卧？

答：为了避免低颅压头痛。

3.腰椎穿刺是为什么要患者尽量双手抱膝，后背弯曲？

答：为了使腰椎棘突的间隙扩大，利于穿刺。

4.腰椎穿刺有哪些禁忌证？

答：对有颅内压增高、脑疝先兆、休克、濒危状态或局部皮肤有炎症者，均禁忌穿刺。

八、职业素质

操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。

着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

适应症

1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。

2.用于鞘内注射药物。

3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

禁忌症

1.可疑颅内高压、脑疝。

2.可疑颅内占位病变。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎症。

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