还有不到一个月的时间，大家就要奔赴“战场”，考前医学教育网针对病史采集内容进行了总结，希望对大家有所帮助，我们先来看一个例题。

2020年全国临床医师实践技能考试时间为7月10-23日。2020年，医师资格考试实践技能考试原则上在国家实践技能考试基地进行。在国家实践技能考试基地考试的考生，成绩合格者，成绩2年有效。

简要病史：男性，38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

总分：15分。

男性，38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。（1分）

（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。（2分）

（3）呕血：次数及量，呕吐物的颜色。是否混有食物。（1.5分）

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

（4）黑便：次数，大便性状及量。（1.5分）

（5）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。（1分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。（2.5分）

（三）问诊技巧（2分）（这个不写在答题纸上）

条理性强，能抓住重点。（1分）

能够围绕病情询问。（1分）

接下来，我们先看第一个补给包——病史采集万能模板。

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因

②发热的情况

③伴随症状

2.诊疗经过

①是否医院就诊过，做过哪些检查

②治疗情况：用药哪些药物疗效如何

3.一般情况

发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

（二）其他相关病史

①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。

②有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。

每个症状的答题规律：

1.发热程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

2.皮肤黏膜出血颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。

3.疼痛具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛）

4.咳嗽与咳痰

（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。

（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。

5.咯血痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。

6.呼吸困难程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

7.心悸发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。

8.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

9.恶心与呕吐恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。

10.呕血与便血

（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。

（2）黑便：次数、量、具体性状。

11.腹泻与便秘

（1）腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

（2）便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。

12.黄疸发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。

13.消瘦发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。

14.无尿、少尿与多尿

（1）无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

（2）多尿：排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。有无血尿、尿频、尿急、尿痛。

15.尿急、尿频、尿痛

（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。

（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。

（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。

16.血尿具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。

17.痫性发作与惊厥

（1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。

（2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。

18.眩晕发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。

19.意识障碍程度、发生的经过及变化情况。

伴随症状的小结：

所有系统的万金油：发热

呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛。

循环系统的症状：胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力。

消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦。

泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿。

血液系统症状：皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）。

内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗。

风湿系统的症状：关节痛、腰痛、结节红斑。

神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

病史采集共计15分，相信只要大家多看几遍模板，这个部分是比较容易得分的，有几点一定要注意：1.拿到答题纸后立即写下名字、考号、题号及考试类别；2.答题内容一定要字迹清晰；3.梳写的内容条理性强，能抓住重点，能够围绕病情询问。做到这几点相信您一定能取得好成绩，加油！

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