为了帮助各位考生提高复习效率，医学教育网编辑为大家整理总结了临床执业和助理医师运动系统历年常考的13个知识点，分为两期更新，第一期为7个知识点：  

知识点：肺脓肿的临床表现及辅助检查  

1.症状：吸入性肺脓肿多有吸入感染因素（齿、口、咽喉感染灶，手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病变等），急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多有原发病灶（疔、痈等）。  

2.体征：肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：杵状指。  

3.肺脓肿的辅助检查  

（1）血象：  

急性——白细胞总数达（20～30）×109/L，中性粒细胞达90%以上。核左移明显，常见中毒颗粒；  

慢性——血白细胞数可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。  

（2）X线检查  

早期——大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，中心部密度略高；脓肿形成后可见空洞、液平面。  

慢性肺脓肿——空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性，周围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。  

血源性肺脓肿——两肺或一侧可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有脓腔形成及液平面，炎症吸收后可见局灶性纤维化或小气囊形成阴影。  

并发脓气胸——（更常见于葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。  

（3）细菌检查：痰、胸液培养；血源性肺脓肿则采血培养意义较大。  

（4）纤支镜检查：有助于病因、病原学诊断和治疗。  

习题：  

明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是  

A.抗生素治疗观察  

B.血液细菌培养  

C.穿刺细菌培养  

D.气味  

E.颜色  

【正确答案】C  

【答案解析】选项A，抗生素治疗观察较盲目，常可贻误病情，并造成患者不必要的损失。故A不正确。选项B，脓肿局限，无菌血症时，血培养常不能培养出细菌。故B不正确。选项C，穿刺细菌培养以及药物敏感试验，对确定病因诊断，指导抗菌药物的选用有重要价值。故C正确。选项D、E，脓肿气味及颜色均不特异。  

知识点：肺结核临床表现及X线表现  

1.临床表现  

（1）症状：  

常见——全身结核中毒症状，育龄女性可有月经不调或闭经。  

主要呼吸道症状——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。  

合并支气管结核——为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。病变累及胸膜时——胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。  

少数青少年女性患者——类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。  

（2）体征：  

病变范围较小时——肺部可无体征。  

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时——有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。  

较大范围的纤维条索形成时——气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。  

结核性胸膜炎——胸腔积液体征。  

支气管结核——局限性哮鸣音。  

结核性风湿症者——可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。  

2.X线表现  

（1）原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。  

（2）血行播散型肺结核：X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。  

亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。  

（3）继发型肺结核：X线表现特点为多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。①浸润性肺结核：小片状或斑片症阴影，可融合形成空洞，渗出性病变易吸收；②空洞性肺结核：可出现空洞不闭合，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为“净化空洞”；  

③结核球：结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶；  

④干酪样肺炎：虫蚀样空洞；  

⑤纤维空洞性肺结核：肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。  

习题：  

女性，16岁。低热、咳嗽1个月，查体：消瘦，右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱。胸片见右上钙化灶.右肺门淋巴结肿大，诊断首先考虑的是  

A.原发型肺结核  

B.浸润型肺结核  

C.血行播散型肺结核  

D.结核性渗出性胸膜炎  

E.慢性纤维空洞型肺结核  

【正确答案】A  

【答案解析】原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发性感染，是青少年肺结核的主要类型，包括原发综合征和支气管淋巴结核。患者可有结核中毒症状，如长期低热、轻咳、食欲不振、消瘦等。x线检查：原发综合征可见双极哑铃状征象；支气管淋巴结核，可见肺门淋巴结肿大，或伴肺门炎性浸润。PPD检查多为强阳性。患者临床表现符合原发型肺结核的表现。故选A。  

知识点：急性呼吸衰竭的临床表现、诊断和辅助检查  

1.急性呼吸衰竭临床表现  

（1）呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。  

（2）发绀：缺氧的典型表现。  

（3）精神神经症状：急性缺氧可以出现精神错乱，躁狂、昏迷、抽搐等症状。如果合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以致呼吸骤停。  

（4）循环系统表现：多数患者有心动过速，严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，还可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。  

（5）消化和泌尿系统表现：严重呼吸衰竭患者可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障功能损伤，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。  

2.辅助检查  

（1）动脉血气分析：对于判断呼吸衰竭恶化酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义。  

1）pH：7.35～7.45，超出正常范围即为失代偿。  

2）动脉血氧分压（PaO2）：95～100mmHg，小于60mmHg作为呼衰诊断指标。  

3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：35～45mmHg，大于50mmHg为通气不足，可以作为呼衰诊断指标；小于35mmHg可能为通气过度。  

4）动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值为97%，对合理氧疗和考核氧疗效果起积极作用。  

5）碳酸氢根（HCO3-）：20～27mmol/L，缓冲体内固体酸。  

（2）肺功能检查：通过肺功能的检测能判断通气障碍的性质及是否合并肺换气功能障碍。  

（3）胸部影像学检查：包括X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。  

习题：  

呼吸衰竭的血气诊断标准是  

A.动脉血氧含量低于9mmol/L  

B.动脉血氧饱和度（SaO2）低于90%  

C.pH＜7.35  

D.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低于50mm  

E.动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg  

【正确答案】E  

【答案解析】呼吸衰竭的血气诊断标准为：标准大气压下，海平面高度静息状态下呼吸空气时，动脉血氧分压PaO2＜7.98kPa（60mmHg）或伴有二氧化碳分压PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。故选E。  

知识点：脓胸  

1.急性脓胸  

（1）病因：致病菌小儿以金葡菌为主。成人以肺炎球菌、链球菌多见；  

（2）临床表现：语颤减弱；X线呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位，叩诊浊音。  

（3）诊断：胸腔穿刺是确诊的方法。  

（4）治疗：抗生素或者胸腔闭式引流术。  

1）抗感染；  

2）支持治疗；  

3）彻底排净脓液，使肺早日复张。其中胸腔闭式引流术：若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，患者症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。  

2.慢性脓胸，急性脓胸未及时治疗，经6～8周逐渐进入慢性期。  

（1）诊断：根据病史、体检和X线胸片可诊断慢性脓胸。脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位。  

（2）临床表现：纵膈向患侧移位。  

（3）治疗：  

1）胸膜纤维板剥除术：慢性脓胸不合并其他病变，首选此法，治疗慢性脓胸比较理想的手术。  

2）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。  

习题：  

纵膈偏向健侧的疾病不包括  

A.血胸  

B.开放性气胸  

C.张力性气胸  

D.慢性脓胸  

E.急性脓胸  

【正确答案】D  

【答案解析】慢性脓胸胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。  

知识点：血胸  

胸膜腔积血称为血胸，可与气胸同时存在，称为血气胸。  

1.病因  

（1）体循环血管出血：心脏、胸内大血管（如主动脉瘤）及其分支等体循环血管出血，常需紧急手术止血。  

（2）肺循环血管出血：一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血气胸。  

2.临床表现  

（1）成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量血胸，＞1000ml为大量血胸。  

（2）循环功能障碍、失血征象，因积血增加，可压迫肺组织影响呼吸功能。  

进行性血胸具备以下征象：  

（1）脉搏逐渐加快、血压降低。  

（2）虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。  

（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。  

（4）检测胸腔积存血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。  

（5）胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时。  

（6）虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影像继续增大。  

3.诊断方法  

（1）胸部X线：可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。  

（2）CT可见积液弧形影。  

（3）B超可见液性暗区。  

（4）胸膜腔穿刺抽出血液可确诊。  

4.治疗：非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时开胸探查手术。凝固性血胸应待患者情况稳定后尽早手术。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。  

习题：  

进行性血胸的诊断依据不包括  

A.持续脉快，血压下降  

B.胸腔引流连续3个小时总量300ml  

C.Hb、RBC反复测定呈持续下降  

D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大  

E.经输血补液后血压不回升逐渐下降  

【正确答案】B  

【答案解析】胸腔引流连续3个小时每小时超过200ml是进行性血胸的征象，B项每小时仅100ml，因此不是进行性血胸的诊断依据，另外血胸抽出血不凝是因为肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用。如迅速积聚大量血液，超过了其去纤维蛋白作用则胸腔内积血凝固，形成凝固性血胸，D项属此情况。  

知识点：气胸  

1.依据发病原因气胸可以分成自发性气胸、继发性自发性气胸、医源性气胸等。  

（1）自发性气胸：①原发性自发性气胸：发生在无肺内疾病的患者，如瘦高体型的青壮年；②继发性自发性气胸：发生在有肺内疾病的患者，如COPD支气管哮喘、肺结核。  

（2）外伤性气胸：系胸壁的直接或间接损伤引起。  

（3）医源性气胸：由诊断和治疗操作所致。  

（4）其他：①月经期气胸；②妊娠期气胸：③航空、潜水作业而未采取适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，均可发生气胸；④抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，大笑均可促发。  

2.依据胸腔内压力气胸又可分为：闭合性气胸，交通、开放性气胸和张力性气胸。  

（1）闭合性气胸：常常是自发性气胸，也可以称为单纯性气胸。  

（2）交通性、开放性气胸：  

1）交通性气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。  

2）开放性气胸：胸壁外伤破损，外界空气经胸壁伤口缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压同样几乎等于大气压。  

交通性、开放性气胸使纵隔在吸气时向健侧移位，呼气时向患侧移位，形成纵隔扑动。  

（3）张力性气胸：亦称为高压性气胸，气管、支气管及肺损伤处或者胸壁伤口处形成单向活瓣，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，导致胸膜腔压力在短时间内高于大气压，使肺脏迅速受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流，迅速出现严重呼吸循环障碍。  

习题：  

损伤性血胸的病理生理改变不包括  

A.血容量丢失影响循环功能  

B.压迫肺减少呼吸面积  

C.推移纵隔使健侧肺受压  

D.影响腔静脉回流  

E.纵隔扑动增加心脏后负荷  

【正确答案】E  

【答案解析】损伤性血胸的病理生理改变主要有呼吸循环功能受影响，感染和血容量的丧失。故选E。  

知识点：肋骨骨折的临床表现、诊断及治疗  

1.肋骨骨折的临床表现  

（1）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。  

（2）体格检查：局部压痛，骨擦音，骨擦感，肋骨异常活动。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）。多根多段肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。或伴有皮下气肿、气胸、血胸等并发症。  

（3）胸部X线征象：胸部X线摄片提示有肋骨骨折线和断端的错位，同时可明确有无血、气胸等合并伤。但前胸肋软骨折断不能显示X线征象。  

2.诊断方法  

（1）胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线或断端错位，但前胸肋软骨骨折常无明显X线征象。  

（2）CT胸廓成像可显示肋软骨。  

3.肋骨骨折的治疗  

（1）闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。  

（2）多根多段肋骨骨折的处理：除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅。  

1）伴有明显上下或内外移位或血胸、血气胸可以采用肋骨钉、肋骨爪固定。  

2）闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需要作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。近年来多采用积极措施治疗，有人主张使用电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定，也有人在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端；应用可吸收材料的肋骨钉、肋骨爪进行断端内固定效果更好。  

（3）开放性肋骨骨折：胸壁伤口需要彻底清创，用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端，缝合伤口。如果胸膜已经穿破，则需要作胸膜腔闭式引流术，手术后应用抗生素，预防感染。  

习题：  

多根多处肋骨骨折急救要点主要是  

A.输血补液，防治休克  

B.控制反常呼吸，保持呼吸道通畅  

C.立即行开胸探查术  

D.加压给氧  

E.镇静、止痛  

【正确答案】B  

【答案解析】多根多处肋骨骨折造成的反常呼吸使伤侧肺受到塌陷胸壁的挫伤和压迫，呼吸时两侧胸腔压力不均衡造成纵隔扑动，对呼吸循环有较大影响，严重时可发生呼吸循环衰竭，急救的要点是控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。  

2020年临床执业/助理医师《呼吸系统》13大高考点（一）

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