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前置胎盘

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

前置胎盘——妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

1.概念 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

2.病因

子宫体部内膜病变及损伤：如，多次刮宫；胎盘异常：如，副胎盘，胎盘面积过大等；受精卵滋养层发育迟缓；不良生活习惯；辅助生殖技术受孕；子宫形态异常等。

3.分型

完全性前置胎盘——胎盘组织完全覆盖宫颈内口；

部分性前置胎盘——胎盘组织部分覆盖宫颈内口；

边缘性前置胎盘——胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

4.临床表现

（1）阴道流血：无痛性、无诱因、反复发生、多少不等。

完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；

边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；

部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血，因此称为“凶险性”前置胎盘。

（2）贫血、休克：与阴道出血量相符。

（3）胎位异常：先露部高浮、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。

5.诊断

（1）症状：无痛性阴道流血。

（2）体征：胎先露高浮。

（3）B超——首选。

（4）产后检查胎盘及胎膜，前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为前置胎盘。

（5）MRI检查：可疑前置胎盘合并胎盘粘连、植入者，可行MRI检查，超声结合MRI可提高诊断的准确率。怀疑“凶险性”前置胎盘者，MRI有助于了解胎盘侵入子宫肌层的深度、局部血管分布情况、是否侵犯膀胱等宫旁组织。有利于诊断羊水过少和胎盘位于子宫后壁的前置胎盘。

6.鉴别诊断

妊娠晚期阴道流血——结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

7.对母儿的影响

（1）产后出血：胎盘不易剥离及胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。

（2）植入性胎盘：胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生大出血。

（3）产褥感染：出血多，贫血而体弱，前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。

（4）早产及围产儿死亡率高。

★根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。

（1）期待疗法

目的：延长孕周，提高围产儿的存活率；

条件：保证孕产妇安全；

指征：孕妇——一般状况良好、阴道流血量不多、无需紧急分娩；

胎儿——＜孕36周、胎儿存活；

方法：

◇左侧卧位，绝对卧床，镇静，吸氧；

◇抑制宫缩：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等；

◇禁止阴道检查、慎用肛查！但可用窥器；

◇促肺成熟：地塞米松；

◇预防感染；

◇纠正贫血、配血备用。

（2）终止妊娠：

指征：反复多量出血、孕妇发生休克；

胎儿：≥36周、胎儿肺成熟；胎儿窘迫、胎儿已死亡；

分娩方式：剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。

【进阶攻略】

特征性的临床表现考试最容易出题，本知识点不难，重在与胎盘早剥的鉴别，影像学检查是确诊的首选。该知识点需注意——妊娠中期不易过早作出诊断。

【易错易混辨析】

妊娠晚期阴道流血最常见的原因是前置胎盘，特异性的临床表现是无痛性反复性阴道流血，而胎盘早剥则表现为有腹痛的阴道流血。

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