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病例分析：

左上后牙咬物痛，8天前开始不适，4天后发热38.5，牙龈红肿。

检查：叩痛，牙不松动。7号牙根尖周无明显低密度阴影，白细胞增多，冷热测无反应。左上5远中夹面墨色浸润装，无龋洞，不卡探针，请判断是什么病。

诊断：7号牙急性根尖周炎、左上5早期龋

1.7号牙急性根尖周炎

【临床表现】

（一）急性根尖周炎的浆液期

急性根尖周炎的浆液期是根尖周炎发生的初期，临床过程很短，此刻根尖周围的牙槽骨尚无明显变化。

1.症状

（1）初期患牙根尖部不舒服、发木、浮出发胀，咬合时与对（牙合）牙有早接触感，有时咬紧患牙反而稍感舒服。此时一般无自发痛或只有轻微钝痛。

（2）随着病情发展，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重，出现自发性、持续性的钝痛，咬合时不仅不能缓解症状，反而引起较剧烈的疼痛，影响进食。

（3）疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。

2.检查所见

（1）患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。

（2）牙冠变色。牙髓活力测试无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应，甚至出现疼痛。

（3）叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。

（4）患牙可有Ⅰ°松动。

（二）急性根尖周炎的根尖周脓肿期

急性根尖周炎的根尖周脓肿期多是由浆液性炎症发展为化脓性变化而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来。此时，脓液只局限于根尖孔附近的牙周膜内和牙槽骨骨髓腔中。

1.症状

患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者不敢对（牙合）。

2.检查所见

（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。

（2）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。

（3）根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。

（4）相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

（三）急性根尖周炎的骨膜下脓肿期

骨髓腔中的脓液继续向根尖周围更广泛的区域蔓延，从组织结构较薄弱之处突破排脓。最常见的途径是脓液穿过骨松质到达骨外板，再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓。由于骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处积聚时，造成局部压力增高，引起极为明显的局部症状，此时，全身症状仍然较轻，若全身症状明显，应注意观察，防止发展为颌骨骨髓炎和败血症等并发症。

1.症状

（1）患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达到最高峰。

（2）患牙更觉浮起、松动，轻触患牙即觉疼痛难忍。

（3）病程多已3、5天，患者极其痛苦，影响睡眠和进食。

（4）可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。

2.检查所见

（1）患者痛苦面容，精神疲惫。体温可有升高，约38℃左右。末梢血象白细胞增多，计数多在1.0万～1.2万/mm3。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。

（2）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。

（3）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅲ°。

（4）患牙牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。

（5）严重者牙的相应颌面部可出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，面容改变。如上切牙可引起上唇肿胀；上颌前磨牙及磨牙可引起眶下、面部肿胀；下牙可引起颏部、下颌部肿胀；有时下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症可出现开口受限，还可能引起口底蜂窝织炎。

（四）急性根尖周炎的黏膜下脓肿期

积聚于骨膜下的脓液产生的压力终致骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下，构成黏膜下脓肿或皮下脓肿，由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为减小。最后，脓肿破溃，脓液排出，急性炎症缓解，转为慢性炎症。

1.症状

（1）自发性胀痛及咬合痛减轻。

（2）全身症状缓解。

2.检查所见

（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。

（2）患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。

（3）根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。

上述穿通骨壁突破黏膜的排脓方式是急性根尖周炎典型的自然发展过程，也是最常见的排脓方式。因牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌牙的脓液多从骨的唇、颊侧穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）侧，或上颌后牙的腭根，脓液可从舌、腭侧骨板穿出，在固有口腔中排脓。有少数病例牙根较长，根尖部的脓液穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，形成皮窦，如下颌切牙的根尖周脓肿可形成颏窦，上颌尖牙根尖周脓肿可形成面窦，下颌磨牙的根尖部脓液可形成颊窦。还有极少数上牙病例可突破上颌窦壁或鼻底黏膜在上颌窦内或鼻腔中排脓。

另外，如根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态时，根尖部的脓液可通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓，这种排脓方式对根尖周组织的破坏最小。儿童乳牙可见由此途径排脓，而成人患牙很难同时具备这三个条件，因此，在临床上应尽早将髓腔开通进行引流，在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。还有一种排脓途径是通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓，成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况，通常预后很差；而乳牙根尖周脓肿时，因牙周膜组织较疏松，根尖部的脓液可顺牙周间隙扩散，从龈沟排出，当局部的急性炎症被消除并经完善的治疗后，遭受损伤的牙周组织仍能愈合并恢复正常。

对急性根尖周炎患牙进行X线检查，根尖周组织影像并无明显异常表现，但根管或髓室内也可呈现出做过牙髓治疗的强阻射影。

【诊断】

1.主要依据患牙所表现出来的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。

（1）患牙典型的胀痛、咬合痛的症状。

（2）对叩诊和扪诊的反应。

（3）根尖部牙龈的表现。

（4）结合患者的年龄分析牙髓活力测验的反应。

（5）患牙深及牙髓的牙体疾病及所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。

2.急性根尖周炎的4个阶段是一个移行过渡、连续发展的过程，不能截然分开，在临床上只能相对地识别上述各阶段。根据症状及检查所见做出各阶段的诊断是很重要的，因为各阶段都有其相应有效的应急处理措施。在根尖周脓肿阶段，其持续性的跳动可与浆液期鉴别；骨膜下脓肿时，疼痛极为剧烈，根尖部红肿明显，扪诊有深波动感，叩诊能引起最剧烈的疼痛，且可以伴有全身症状；发展到黏膜下脓肿时，则疼痛有所减轻，肿胀明显而局限，波动感表浅（表6-1）。

表6-1　　急性根尖周炎各期的临床表现

3.由慢性根尖周炎转化而来的急性炎症也表现为上述各阶段的症状和体征，临床上诊断为“慢性根尖周炎急性发作”，它与原发的急性根尖周炎的区别在于X线片上所显示的影像不同。急性根尖周炎在X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。

【鉴别诊断】

（一）急性牙周脓肿

牙周脓肿多发生在牙周炎的晚期，一般为急性过程。在临床上表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起，肿胀部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。重要的是，患牙除具有急性脓肿的表现外，还有牙周袋存在、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现。鉴别的思路可从病史和检查结果来获得（表6-2）：急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的牙体病损（如龋洞）和（或）曾有过牙痛史、牙髓治疗史；急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看，可以循着牙体一牙髓一牙周组织的顺序进行检查比较，着重注意牙体硬组织的完整性，牙髓的活力，有无深牙周袋，脓肿的位置及与牙周袋的关系，X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。

表6-2　　急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点

（二）口腔颌面部间隙感染

口腔颌面部间隙感染是指发生在口腔、颌骨周围、颜面及颈上部的肌肉、筋膜或皮下组织中的弥散性急性化脓性炎症，又称蜂窝织炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。临床表现局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，且皮肤也出现红肿热痛，还可出现开口受限、吞咽困难等功能障碍；全身反应轻重不等，轻者无明显全身症状，重者有发热、畏寒、头痛、全身不适，甚至可伴发败血症、中毒性休克的严重并发症；血象中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增多。上颌前牙和前磨牙可引起眶下间隙感染，下颌前牙可引起颏下间隙感染，上、下颌磨牙可引起颊间隙、嚼肌间隙、颞间隙及颞下间隙感染，下颌后牙还可引起翼颌间隙、颌下间隙、舌下间隙的感染。

（三）急性中央性颌骨骨髓炎

急性中央性颌骨骨髓炎是颌骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化脓性炎症，感染途径主要为根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。起病急，全身中毒症状非常明显，高热可达39～40℃，血象中白细胞计数增高并可出现核左移；局部的表现比急性根尖周炎更广泛，除颌面部肿胀，皮温高，颌骨疼痛等典型的炎症表现外，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难等症状和体征，严重者可并发败血症或颅内感染。

【治疗原则】

1.开髓，清除根管内容物，疏通根管，引流根尖炎症渗出物。

2.评估患牙的可保留性，根据诊断和下一步的治疗方案做不同的处置：

（1）如患牙可保留，在开通根管并初步清创后，最好不要外敞于口腔中。根据急性根尖周炎的临床发展阶段进行相应的处置：

1）浆液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒药。

2）根尖周脓肿期患牙可在髓腔封药的同时进行根尖部环钻术引流，无条件者可短暂开放引流。

3）骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期患牙在髓腔封药的同时需做脓肿切开引流。待急性症状缓解后，予以根管治疗。

（2）如患牙不能保留，则开放髓腔，待急性症状缓解后予以拔除。

3.适当调（牙合），全身应用消炎止痛药物。抗生素以广谱抗生素和针对厌氧菌的抗生素为首选，还可应用非甾体类消炎止痛剂缓解症状并给予必要的全身支持疗法。

2.左上5早期龋

【临床表现】早期白垩色、墨浸样，可不卡探针。

【治疗原则】药物治疗、再矿化治疗等。

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