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急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来，但更常见的是慢性炎症的急性发作。早期可见根尖周区组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管，此阶段称急性浆液性根尖周炎。随着发展，大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，并向邻近骨髓腔扩展，产生局限性的牙槽突骨髓炎，此时称急性化脓性根尖周炎，也称急性牙槽脓肿。
排脓途径：最常见的排脓途径是经黏膜、皮肤排脓，即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板，经外板的哈弗管到达骨膜下形成骨膜下脓肿。由于骨膜致密，随脓肿压力最大，疼痛达到最高峰，一旦脓液穿破骨膜达黏膜下（或皮下）时疼痛缓解，突破口位置多靠近唇、颊侧牙龈。根管粗大和根尖孔也较大的牙可经龋洞排脓。有牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓。很少见情况下，上颌磨牙的急性根尖周脓肿可通过上颌窦排脓。
慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿，其中根尖周囊肿将在口腔颌面部囊肿中叙述。
慢性根尖周脓肿镜下肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是炎性细胞浸润。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。
根尖周肉芽肿最多见。镜下以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。巨噬细胞可形成泡沫细胞，有胆固醇晶体（针形裂隙）和含铁血黄素沉积。其上皮来源为：牙周膜的Malassez上皮剩余；口腔或皮肤上皮；牙周袋上皮；呼吸道上皮。
当身体抵抗力较强而病原刺激较弱时，牙槽骨吸收暂停或有修复，病变缩小，可形成致密性骨炎；相反，则炎症成分增加。上皮性根尖周肉芽肿可通过：增生的上皮团、增生上皮被覆脓腔和被增生上皮包裹的炎性肉芽组织退变、液化，形成根尖周囊肿。
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