广东省广州市人民政府发布《广州社区基本公共卫生服务项目工作规范（试行）》，医学教育网整理了相关内容，具体如下：

各区（县级市）卫生局、残疾人联合会，市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市健康教育所、市精神病医院、市皮肤性病防治所、市胸科医院，市残疾人康复中心：

为进一步规范社区公共卫生服务行为和服务项目管理，确保居民享受到公平、效率和可及的社区公共卫生服务，根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）、卫生部《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发〔2006〕239号）和市政府《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》（穗府〔2007〕28号）的相关工作要求，制订《广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范（试行）》（以下简称《工作规范》）。现印发给你们，同时提出如下工作要求，请一并贯彻实施。

一、各区（县级市）卫生局应按照《工作规范》认真组织、指导、督促和支持辖区社区卫生服务中心调整和配备公共卫生服务团队，特别是根据人员与岗位要求设立和配备服务项目的公共卫生岗位和专责人员，切实落实社区基本公共卫生服务项目，逐步完善社区公共卫生服务绩效评价体系，加强对社区公共卫生服务的监督管理和绩效评价。

各区（县级市）残联应加强对街道残联工作人员的指导，规范对社区残疾人和精神病人社区管理与康复工作，支持、配合和协助社区卫生服务中心开展相关公共卫生服务项目。

二、各级预防保健机构应按照《工作规范》和《关于印发加强社区公共卫生工作业务指导和技术支持工作方案的通知》（穗卫基〔2008〕15号）有关要求，承担起社区公共卫生工作的项目评估、人员培训、绩效考核、质量监测和适宜技术推广等业务指导和技术支持职能。通过调整机构公共卫生职能、下沉适宜社区卫生服务机构的基本公共卫生服务项目、设立规范管理点、健全服务网络和严格服务质量管理等，加快建立预防保健机构和社区卫生服务机构分工协作关系。

三、社区卫生服务中心是《工作规范》的实施主体，免费为全体居民提供社区基本公共卫生服务。要坚持以健康管理为中心的服务理念和主动服务、上门服务以及医疗服务与预防保健相结合的服务模式，进一步调整完善公共卫生服务流程，配备设施设备、服务团队和专责人员，健全内部绩效评价制度，认真落实《工作规范》的各项要求，确保社区基本公共卫生服务全覆盖和公益性质以及服务均等化，积极发挥城市公共卫生的网底作用。

本《工作规范》自印发之日起实行，有效期三年。有效期满前根据国家、省有关规定和我市经济社会发展、公共卫生服务需要调整和修订。

二〇〇九年八月五日

（联系人：市卫生局 夏海晖，电话：81085177）

目录

一、社区卫生诊断和居民健康档案管理项目5

二、社区健康教育项目10

三、社区传染病预防控制项目17

附1：艾滋病预防控制项目23

附2：性病预防控制项目26

附3：结核病预防控制项目27

四、社区免疫规划项目30

五、社区慢性病预防控制项目35

六、社区精神卫生项目39

七、社区妇女保健和计划生育技术咨询指导项目46

八、社区儿童保健项目52

九、社区残疾康复项目60

十、社区老年保健项目66

十一、社区协助突发公共卫生事件应急处置项目73

一、社区卫生诊断和居民健康档案管理项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民。

（二）服务项目

社区卫生诊断和居民健康档案管理项目是社区公共卫生服务的重要内容，由社区卫生服务中心组织实施。主要服务项目内容包括：

项目1：社区卫生诊断

（1）每五年组织开展一次社区卫生诊断，掌握社区人口学特征及趋势和社区疾病防治环境支持系统现状；掌握人群基本健康状况、社区主要卫生问题和疾病高危人群及其影响因素。

（2）根据社区基本卫生情况，制定五年和年度社区公共卫生工作计划，并组织实施具体干预措施和评估效果。

（3）向街道办事处提出改进社区公共卫生状况的建议和具体措施，并提供技术指导。

项目2：建立与管理居民健康档案

（1）建立档案：按要求为辖区居民及家庭建立健康档案，实施居民健康管理。重点为65岁及以上老年人、7岁以下儿童、孕产妇、残疾人、精神病人和慢性病人等指定人群建档。

（2）管理和使用档案：按要求逐步完善居民健康档案管理，在社区卫生信息化建设过程中逐步实行计算机管理，建立居民电子健康档案。健康档案每半年应被使用1次及以上，并及时更新有关记录。

（三）服务程序

1、社区卫生诊断

（1）制定方案：围绕社区卫生诊断的目的，根据社区基本情况，制定调查方案。

（2）组织实施：在卫生行政部门领导下，街道及居（村）委会的配合协助下，通过询问、医学体检、营养调查和实验室检测等流行病学调查方法实施社区卫生调查工作，并对现场调查全过程按要求进行质量控制。

（3）资料分析：应重点分析以下信息资料，一是社区环境：所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、居民结构等。二是社区人口学特征：社区常住人口和户籍人口数及各性别、年龄组人口数，近五年人口出生率、死亡率、自然增长率以及社区人口文化程度等。三是社区资源：社区内医院、诊所、医务室、社区卫生服务机构等卫生资源，社区内主要小区、厂矿企业、学校及托幼机构等资源。四是社区卫生服务中心基本情况：面积、床位、固定资产、人员配备与结构、年业务量、预防保健服务项目、与上级医院关系等。五是社区人群健康状况：疾病谱、主要公共卫生问题、高危人群及影响因素。

（4）制定干预措施：根据资料分析情况，制定针对性政策与环境支持、社区卫生资源优化调整、健康教育和社区动员等干预措施。

（5）社区卫生诊断报告：主要内容包括社区基本概况、社区卫生服务中心基本情况、社区主要公共卫生问题、干预措施和实施计划等五部分内容。

（6）提交干预建议：向街道办事处提交改进社区公共卫生状况的建议和具体措施，并提供公共卫生干预措施技术指导。

2、居民健康档案：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录等信息。建立健康档案应注重三个要素：一是从出生到死亡的整个生命过程；二是疾病和健康问题；三是针对疾病和健康的卫生服务活动。

（1）分类建档

①利用入户或门诊等方式为社区居民及其家庭建立健康档案，根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填发《居民健康档案信息卡》。

②通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，分期分批在居民家中或工作现场为社区指定人群建立专档。

（2）管理和使用档案：在社区卫生服务中形成的健康档案相关记录由专人汇总、归档和统一存放。

①已建档居民应持《居民健康档案信息卡》复诊，在调取其健康档案后，接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新相应记录内容。需要转会诊的服务对象，接诊医生应填写转会诊记录。

②根据慢性病社区管理要求入户对服务对象进行定期随访的，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务中及时更新健康档案有关内容。

③通过社区卫生诊断、慢性病监测、专项健康调查等方式及时更新调查对象健康档案有关内容。

（四）基本设施设备要求

设置信息管理室，配备计算机等信息化设备、相应的流行病学调查工具和档案储存管理设施。

（五）人员与岗位要求

1、服务团队：社区卫生诊断和居民健康档案管理工作由全科医师、社区护士和公卫医师等组成的团队共同完成。

2、设立项目公共卫生岗位和配备专责人员：为确保社区卫生诊断的可靠性和居民健康档案的利用率，社区卫生服务中心必须设置社区诊断和居民健康档案管理项目公共卫生岗位，配备1名专责人员（简称“社区诊断医生”）。岗位条件必须是公共卫生医师，有3年以上的相关工作经验，参加疾病预防控制机构专业培训，掌握有关基本技能和管理要求，考核合格获得岗位培训合格证。岗位职责是协调和组织开展社区卫生诊断，落实社区公共卫生干预计划和效果评估，管理居民健康档案，负责机构内本项工作的质量控制、日常监管、宣传发动、信息管理、人员培训和业务指导等。

（六）规章制度与工作要求

1规章制度

（1）卫生部《居民健康档案管理服务规范（试行）》。

（2）卫生部妇社司《社区卫生诊断技术手册（试用）》。

（3）《广州市社区卫生诊断工作方案》。

（4）《广州市社区居民健康档案技术和管理规范》（另发）。

2、工作要求

（1）根据社区卫生诊断情况，建立社区公共卫生档案，包括人口学特征、社区经济和人文环境、居民生活方式和生活质量、居民出生和死亡情况、居民身心健康状况、利用卫生资源及卫生经济负担状况等。每年针对干预措施实施情况进行一次效果评价。

（2）所有医务人员应掌握社区主要公共卫生问题和干预措施。

（3）健康档案管理应具有必需的档案库房、配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管。指定专人负责保管工作，保证档案完整、安全。

（4）建立健康档案要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。健康档案应及时更新，保持连续性。

（5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，居（村）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。居民身份证号是健康档案唯一的身份识别码。

（6）按国家统一要求记录健康档案相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。

3、内部管理制度

社区卫生服务中心应按照上述要求制定本机构社区卫生诊断和居民健康档案工作管理、质量控制和人员责任制等制度，并严格落实。

（七）业务指导与技术支持

市、区（县级市）疾病预防控制机构负责社区卫生诊断和居民健康档案管理项目的业务指导和技术支持工作。

（八）工作目标

1、规范开展社区卫生诊断工作，制定五年及年度社区卫生工作计划，并组织实施和评估效果。每年至少一次向所在地街道办事处提出改进社区公共卫生状况的建议，并提供技术指导。

2、指定人群建档率2009年≥50%、2010年≥80%、2011年及以后≥95%.

3、一般人群建档率2009年≥10%、2010年≥40%、2011年≥70%、2012年及以后≥90%.

4、规范建档率和档案利用率≥95%，并逐步实行计算机管理。

二、社区健康教育项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民和社区内单位，重点人群是儿童及其监护人、学生、妇女、老年人、残疾人，慢性病和精神病患者及其家属、监护人。

（二）服务项目

社区健康教育是以社区居民为服务对象，通过多种传播、教育、干预手段，以帮助居民提高健康素养水平、建立和巩固健康的行为与生活方式，从而达到增进身心健康目的的有组织、有计划、有系统、有评价的社会教育活动。社区健康教育项目是社区公共卫生服务的重要内容，社区卫生服务中心是城市健康教育网络的基础和社区专业服务的实施主体。主要服务项目内容包括：

项目3：普及性健康教育

（1）定期开展卫生保健常识普及教育

利用提供宣传资料、出版宣传栏、举办公众健康咨询、开展健康讲座和指导社区单位等多种方式普及卫生保健常识，并对各项活动进行效果评价。每年发放健康教育资料不少于12种、播放健康教育音像资料不少于6种、组织公众健康教育咨询活动不少于6次、举办健康教育讲座不少于12次、开展居民健康教育效果评估不少于1次；健康教育宣传栏每两个月至少更换内容1次。

①宣传普及《中国公民健康素养66条》。

②开展合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等健康生活方式的健康教育。

③开展高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、艾滋病和性病等重点慢性病和传染病防制健康教育。

④开展食品卫生、突发公共卫生事件等公共卫生问题健康教育。

（2）结合各种卫生日宣传主题，组织面向公众健康咨询活动。

（3）根据季节和疾病流行情况，适时进行专题防病知识健康教育。

项目4：重点人群和场所健康教育

（1）针对儿童及其监护人、学生、妇女、老年人、慢性病人、精神病人、残疾人等重点人群的需求，提供个体化健康教育服务；对性病、艾滋病和结核病等传染病高危人群开展健康教育与行为干预（具体参见三至十一项规范相关内容）。健康教育工作覆盖社区各类指定人群。

（2）指导和协助社区内单位，包括机关团体、中小学校、托幼机构、工厂企业和公共场所经营单位等重点场所开展健康教育。每类单位每年不少于1次。

项目5：健康教育卫生信息管理

按要求设立和填写健康教育工作基本台帐、表卡，及时收集归档各项工作资料，上报有关健康教育报表，逐步实现健康教育信息计算机化管理。掌握社区健康教育基本情况。

（三）服务程序

1、明确社区健康教育需求：根据社区卫生诊断结果，掌握社区人口学、疾病流行病学、环境特征和社区有关服务资源以及社区主要健康问题等情况，明确社区健康教育需求。

2、制定工作规划和计划：根据需求，制定社区健康教育中长期规划和年度工作计划，明确目标、任务和措施。

3、实施健康教育活动

（1）制定具体工作方案，确定各项健康教育活动的时间、地点、内容、形式、对象、设施设备、工作人员、质控和效果评估方法等。

（2）对目标人群开展多种形式的健康教育活动。具体包括：

①提供健康教育宣传资料：一是发放印刷资料：印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等，来源于上级下发和自行编印，放置在候诊区资料架、诊室、咨询台等处供服务对象免费取阅，以及对重点人群服务时有针对性派发。二是播放音像资料：音像资料包括录像（音）带、VCD、DVD等视听传播资料，来源于上级下发或自行录制。在门诊候诊区或观察室内循环播放。

②出版健康教育宣传栏：利用本机构和街道及居（村）委会宣传栏，根据工作重点和疾病预防工作要求定期出版宣传内容。

③开展公众健康咨询活动：利用各卫生主题日或节假日，选择公共场所开展公众健康咨询活动，视条件可辅以图片、模型展览、发放资料、文艺表演、有奖互动等多种宣传形式。

④举办健康知识讲座：针对指定人群定期举办健康讲座，向居民传授健康常识和开展健康生活方式指导。讲座可在机构内举办，如健康教育活动室、输液室、候诊区，也可利用居（村）委会会议室、居民广场等。

⑤指导和协助社区内单位开展健康教育工作：通过现场参与、提供健康教育资料、与责任人员座谈、互动式学习讨论等多种形式，指导和协助社区内单位针对行业特点开展健康教育活动。

（3）开展活动效果评价：通过多种方法（如访谈、问卷调查、实地观察等），对各项活动进行过程评价和即时效果评价，包括活动组织动员过程、目标人群参与情况、达到预期效果程度，不足与改进措施等。

4、信息管理：及时收集整理归档各项工作资料和上报工作报表。工作资料包括健康教育工作的组织管理情况、开展情况、各种会议和培训等资料。

5、年度工作绩效评价：通过对照标准自查、问卷调查、居民访谈、工作资料汇总分析等方法对年度社区健康教育工作进行绩效评价，并撰写绩效评价报告。

（四）基本设施设备要求

设置专用健康教育业务用房，包括健康教育活动室、办公室和资料室。健康教育活动室面积应在30平方米以上，并配备相应桌椅便于开展讲座、咨询讨论等活动。配备满足日常工作开展所必需的专用器材，包括电脑、数码照相机、多媒体投影仪、常用宣教模型（如人体器官模型、急救训练模具、生殖/计生实验模具、健康生活方式模具等），并保证设施设备完好，能正常使用。候诊区设立宣传资料架。在机构大门口、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅显眼处设置宣传栏，总数不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。

（五）人员与岗位要求

1、服务团队。实行全员健康教育工作责任制，成立由中心领导、各相关职能部门和业务部门负责人组成的健康教育工作领导小组，负责制定本中心健康教育工作制度、工作规划、年度工作计划和落实工作经费，以及协助上级开展社区健康教育调研项目。各业务部门成立由科室主任和护士长牵头，全科医师、社区护士和公卫医师等组成的健康教育工作团队，组织实施相关健康教育工作。

2、设立项目公共卫生岗位和配备专责人员：为确保社区健康教育工作的落实，社区卫生服务中心必须设置社区健康教育项目公共卫生岗位，配备1名专责人员（简称“健教医生”）。岗位条件必须是全科医师或公共卫生医师，有3年以上相关工作经验，参加健康教育专业培训，掌握健康教育基本技能和有关要求，考核合格获得岗位培训合格证，每年接受健康教育专业培训不少于8学时。岗位职责是制定和落实健康教育工作计划和开展效果评估，编印和收发健康教育宣传资料，制作和更换健康教育宣传栏，负责机构内专项健康教育工作的质量控制、日常监管、信息管理、人员培训和业务指导等。

（六）规章制度与工作要求

1、规章制度

（1）卫生部《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。

（2）《广州市健康教育工作管理规定》。

2、工作要求

（1）社区健康教育工作应有组织、有计划、有系统、有效果评价。

（2）各项工作应分工明确，责任到人。

（3）社区健康教育内容应通俗易懂，并确保科学性和时效性。

（4）工作过程中应加强相关资料的收集和记录，包括各类资料的收发和播放登记、宣传栏出版内容记录，各项活动的过程和结果资料等。

（5）应主动建立与街道、居（村）委会、机关事业单位、学校、托幼机构、工厂企业、公共场所等单位联系，并保持沟通，以充分利用社区资源和开展社区动员。

（6）开展公众健康咨询活动应提前与有关部门做好沟通和履行手续，在组织活动过程中注意安全，咨询人员过多的时候有专人进行疏散。活动地点要选择比较开阔的场地，交通便利，杜绝安全隐患。

（7）健康教育应覆盖社区各类目标人群和单位。

（8）医护人员每年应参加至少1次（不少于2学时）单位举行的健康教育基本理论和技能学习培训。

3、内部管理制度

社区卫生服务中心应按照上述要求制定本机构社区健康教育工作管理、质量控制、人员责任制、培训学习等各项制度，并严格落实。

（七）业务指导与技术支持

市、区（县级市）健康教育机构负责社区健康教育项目的业务指导和技术支持工作。

（八）工作目标

1、居民健康教育普及率≥80%.

2、居民健康知识知晓率≥80%.

3、居民健康行为形成率和健康基本技能掌握率≥70%.

三、社区传染病预防控制项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民和社区内单位，重点人群是法定传染病病人、疑似病人、带菌者和密切接触者以及易感人群，重点单位是学校和托幼机构。

（二）服务项目

社区传染病预防控制项目是社区公共卫生服务的重要内容，由社区卫生服务中心组织实施。主要服务项目内容包括：

项目6：传染病疫情报告和防制信息管理

（1）建立传染病疫情报告制度，发现传染病病例或疑似病例后，填写《传染病报告卡》和门诊日志，按要求及时报告，并配合疾病预防控制机构开展社区居民传染病漏报调查工作。

（2）按要求设立和填写有关登记台账、表卡，及时收集汇总各项数据，定期统计分析社区传染病信息，整理上报有关工作报表和疫情报告。掌握社区传染病防制基本情况。

项目7：传染病监测

（1）按要求协助完成有关传染病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项传染病监测工作，做好样品的采集和送检。

（2）按要求设置腹泻病人预检分诊室（台）和门诊或专桌，实行预检分诊，设立腹泻病人登记本，对检索病例进行规范采样并及时送检。

项目8：传染病病例或接触者社区管理

（1）按要求落实肝炎、麻疹、痢疾等传染病患者个案调查、访视、标本采集和应急接种等社区管理服务，指导患者做好个人卫生和公共卫生工作。

（2）按要求落实鼠疫、霍乱等甲类及按甲类管理的乙类传染病病人的密切接触者和健康带菌者居家隔离访视、医学观察和预防性服药等社区管理服务，并及时报告相关情况。

项目9：社区重点单位传染病防制和疫情调查处理

定期对辖区内学校、托幼机构等传染病防控重点单位进行巡查，指导传染病防控工作，并协助开展疫情处理。

项目10：传染病防制健康宣教

开展社区传染病防制知识宣传和相关人员培训工作。

项目11：配合开展爱国卫生工作

协助疾病预防控制机构开展病媒生物监测、消毒杀虫灭鼠工作以及效果监测。

（三）服务程序

1、明确社区传染病防制需求

根据社区卫生诊断结果，掌握传染病防制基本情况，明确社区传染病防制需求，制定和实施社区传染病防制年度工作计划并评估效果。

2、开展社区健康教育

设置宣传栏和提供宣传资料，举办专题讲座和公众咨询活动等，宣传传染病防制知识、提供有关服务信息。

3、开展传染病监测和报告

按要求协助落实有关传染病病原学等传染病监测工作，并按要求及时报告传染病病例或疑似病例。

4、开展传染病病例或接触者社区管理

按要求落实传染病患者和甲类及按甲类管理的乙类传染病病人的密切接触者和健康带菌者社区管理服务。

5、协助疫情调查处理和配合开展爱国卫生工作

定期对重点单位进行巡查，指导传染病防控工作，并协助开展疫情调查处理和病媒生物监测、消毒杀虫灭鼠工作以及效果监测。

（四）基本设施设备要求

设置专用业务用房，配备疫情报告专用的计算机和网线，电话、传真机以及传染病监测和疫情处理所需的设备并保证能正常使用。

（五）人员与岗位要求

1、服务团队：社区传染病预防控制工作由全科医师、社区护士和公卫医师等组成的团队共同完成。

2、设立公共卫生岗位和配备专责人员：社区卫生服务中心必须设置社区传染病预防控制项目公共卫生岗位，配备1名专责人员（简称“传染病防制医生”）。岗位条件必须是公共卫生医师，有3年以上的相关工作经验，参加疾病预防控制机构专业培训，掌握有关基本技能和管理要求，考核合格获得岗位培训合格证。岗位职责是负责传染病（包括艾滋病、性病和结核病）报告和监测、疫情分析，协调传染病病例或接触者社区管理和疫情调查处理等工作，还负责机构内本项工作的质量控制、日常监管、信息管理、健康宣教、人员培训和业务指导等。

（六）规章制度与工作要求

1、规章制度

（1）传染病报告管理按照《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理工作规范》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》和《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》（2005年试行版）执行。

（2）传染病监测按照《广州市霍乱等部分传染病及病媒生物监测方案（试行）》执行。

（3）学校和托幼机构传染病报告和疫情管理按照《学校卫生工作条例》和《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》执行。

2、工作要求

（1）必须建立由中心领导、部门负责人以及社区传染病防制专责人员组成的管理机构，健全传染病诊断、报告、登记等制度，在日常工作中能够有效地发现传染病疑似病例及突发公共卫生应急事件，并按要求及时报告和转介。

（2）各科室要建立门诊日志和传染病疫情登记簿。医务人员要熟知传染病事件报告内容，依法履行职责。

（3）传染病报告实行属地管理。传染病报告卡由首诊医生负责填写，并保留三年。

（4）传染病疫情信息实行网络直报。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、SARS、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内进行网络报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在明确诊断后，应于24小时内进行网络报告。

（5）全体医生，包括新上岗医生均应接受传染病信息报告相关培训，每年至少1次。

（6）传染病监测要求各项记录要详实完整，样本采集规范、送检及时。

3、内部管理制度

社区卫生服务中心应按照上述规章制度的要求制定本机构传染病防制工作管理、报告监测、人员培训、质量控制和人员责任制等制度，并严格落实。

（七）业务指导与技术支持

市、区（县级市）疾病预防控制机构负责社区传染病预防控制项目的业务指导和技术支持工作。

（八）工作目标

1、实行传染病网络直报。

2、传染病报告率、准确率、及时率达100%.

3、重点传染病访视和调查率达100%.

4、传染病漏报率≤2%.

5、学校、托幼机构等集体单位等传染病防控的重点单位检查指导覆盖率达100%，协助开展疫情处理覆盖率达100%.

6、逐步降低传染病发病率，控制重大传染病疫情暴发。

附1：社区艾滋病预防控制项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民和社区内单位，重点是学校、工地、公共场所经营单位等。

（二）服务项目

项目12：艾滋病疫情报告和防制信息管理

（1）对新发现的HIV抗体确证阳性者，按要求进行疫情报告，并配合疾病预防控制机构进行流行病学个案调查。

（2）按要求设立和填写有关登记台账、表卡，及时收集、汇总和统计各项数据，整理上报有关工作报表和疫情报告。掌握社区艾滋病防制基本情况。

项目13：艾滋病自愿咨询服务

为就诊者及其他自愿接受咨询人员提供艾滋病自愿咨询服务和免费检测转介服务，并做好咨询记录，及早发现HIV感染者和艾滋病病人。

项目14：艾滋病病例社区管理

（1）在疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档案，定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗依从性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管理服务，并及时记录随访情况，防止或降低HIV二代传播发生。HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季度1次；对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档定期随访。

（2）为HIV/AIDS病例提供CD4+T淋巴细胞水平免费监测、抗病毒和抗机会性感染减免费治疗、结核病免费筛查及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织及转介程序，做好相关记录。

项目15：艾滋病防制健康教育和外展服务

（1）在候诊大厅、诊室等设置宣传栏和提供宣传资料，宣传艾滋病防制知识、提供自愿咨询和免费检测转介信息。在社区公共场所宣传栏开设艾滋病知识专栏，每年至少1期。

（2）联合公安、人口计生、妇联、街道及居（村）委会等各部门在社区内组织开展针对居民，特别是吸毒人员、流动人口和校外青少年等各类人群的艾滋病知识宣传以及安全套推广活动，每类人群每年至少1次。

（3）协助疾病预防控制机构组织社区公共场所的业主、经营管理者及其从业人员接受艾滋病知识健康教育和宣传，推介艾滋病咨询检测和安全套推广使用等服务，每月至少1次，做好活动记录。

（三）有关工作要求

1、基本设施设备：在符合传染病防制工作要求的情况下，不要求设置专用的业务用房及设备，但在提供自愿咨询服务，尤其是针对感染者咨询时，应注意环境安静保密。

2、专责人员要求：社区传染病防制专责人员负责社区艾滋病防制管理工作，负责实施机构内艾滋病防制质量控制、日常监督、健康教育、信息管理、人员培训和业务指导等工作，并参加艾滋病防制专业培训，掌握基本技能和管理要求。

3、艾滋病自愿咨询服务要求：按《艾滋病免费自愿咨询检测管理办法（试行）》、《艾滋病自愿咨询检测管理与操作指南（试行）》和《广州市艾滋病及常见机会性感染减免费药物治疗及广州市艾滋病免费自愿咨询检测实施方案》执行。提供相关服务应遵循尊重、保密和不评判等工作原则。

4、艾滋病疫情报告和社区管理要求：按照《艾滋病疫情信息报告管理规范（试行）》、《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》、《艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法（试行）》、《预防艾滋病母婴传播工作实施方案（试行）》和《广州市艾滋病及常见机会性感染减免费药物治疗实施方案及广州市艾滋病免费自愿咨询检测实施方案》执行。

5、艾滋病宣传教育和外展服务要求：按照《预防控制艾滋病宣传教育知识要点》、《预防艾滋病性病宣传教育原则》、《高危行为干预工作指导方案（试行）》、《关于预防艾滋病推广使用安全套（避孕套）的实施意见》执行。

6、业务指导与技术支持：市、区（县级市）疾病预防控制机构负责社区艾滋病预防控制项目的业务指导和技术支持工作。

（四）工作目标

1、医务人员艾滋病防制知识培训率≥90%，并能提供规范化咨询服务。

2、艾滋病流行病学个案调查、随访和转诊等工作指标达到国家要求。

3、各类人群艾滋病防治知识知晓率和安全行为率达到国家要求。

附2：社区性病预防控制项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民，重点是性病患者及有高危性行为人群。

（二）服务项目

项目16：性病疫情报告和防治信息管理

（1）发现淋病和梅毒等性病疫情，必须按要求24小时网络报告，并每月汇总性病疫情，上报专业性病防治机构。

（2）按要求设立和填写有关登记本、表卡，及时收集、汇总和统计各项数据，整理上报有关工作报表和疫情报告。掌握社区性病防治基本情况。

项目17：性病防治健康教育

定期开展多种形式的性病防治知识健康宣教。

（三）有关工作要求

1、基本设施设备：设置内有性病宣传教育资料的诊室，配备相应的性病诊疗设备。

2、专责人员要求：社区传染病防制专责人员负责社区性病防治管理工作，负责实施机构内性病防治质量控制、日常监督、健康教育、信息管理、人员培训和业务指导等工作，并参加性病防治专业培训，掌握基本技能和管理要求。

3、有关技术要求按照《广州市性病监测方案》执行。

4、业务指导与技术支持：市皮肤性病防治所和区（县级市）慢性病防治机构负责除艾滋病以外的性病社区预防控制项目的业务指导和技术支持工作。

（四）工作目标

1、社区居民性病预防健康教育普及率≥80%.

2、高危人群性病防治知识知晓率≥80%.

附3：社区结核病预防控制项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民，重点是确诊为痰涂片阳性的肺结核病人。

（二）服务项目

项目18：肺结核患者报告、转诊和防治信息管理

（1）对发现的肺结核病人和疑似肺结核病人及时报告。

（2）将接诊的可疑肺结核患者及时转送至指定的专业结防机构接受登记和免费检查，并做好转诊记录。

（3）按要求设立和填写有关登记台账、表卡，及时收集、汇总和统计各项数据，整理上报有关工作报表和疫情报告。掌握社区结核病防治基本情况。

项目19：肺结核病患者社区管理

（1）接收并登记专业结防机构确诊并需要督导治疗的肺结核病人，并建立肺结核病人治疗专档。

（2）执行专业结防机构制定的化疗方案，落实结核病人系统治疗管理，做好服药记录，妥善保管免费药物及服药记录资料。在管理过程中发现药物毒副反应，应按《抗结核药物毒副反应的处理原则》处理。

（3）做好病人治疗期间访视工作。全疗程访视至少4次，其中强化期至少2次。

（4）指导并督促病人按照规定的时间回专业结防机构进行痰检等复查。

项目20：肺结核患者和高危人群追踪管理

协助专业结防机构对转诊未到位的肺结核病人、治疗中断的肺结核病人和疑似肺结核病人及新登记涂阳肺结核病人密切接触者进行追踪，督促其到辖区的专业结防机构就诊检查。

项目21：结核病防治健康宣教

对社区居民，重点是社区结核病人及家属进行结核病预防知识健康教育，并做好活动记录。

（三）有关工作要求

1、基本设施设备：设置结核病控制督导室和配备相应的诊疗设备。

2、专责人员要求：社区传染病防制专责人员负责结核病防治管理工作，负责实施机构内结核病防治质量控制、日常监督、业务指导、信息管理、人员培训和健康教育等工作，并参加结核病相关防治专业培训，掌握基本技能和管理要求。

3、有关技术要求：按照卫生部《关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知》、《关于印发结核病预防控制工作规范的通知》、《中国结核病防治规划实施工作指南》执行。

4、结核病系统管理方法指对初治和复治涂阳肺结核病人采用全程督导化疗管理，对涂阴肺结核病人采用强化期督导即在病人治疗强化期采用全程督导治疗管理，继续期采用全程管理。

5、业务指导与技术支持：市、区（县级市）结防机构负责社区结核病预防控制项目的业务指导和技术支持工作。

（四）工作目标

1、肺结核患者社区管理覆盖率达100%.

2、肺结核患者系统管理率≥95%.

3、肺结核患者转诊率达100%.

4、医疗机构肺结核患者报告率达100%.

四、社区免疫规划项目工作规范

（一）服务对象

社区常住居民，重点是免疫目标人群，包括流动人口儿童。

（二）服务项目

社区免疫规划项目是社区公共卫生服务的重要内容，由社区卫生服务中心组织实施。主要服务项目内容包括：

项目22：建立儿童预防接种证

为社区适龄儿童建立预防接种证。

项目23：预防接种和预防接种证验证

按要求为社区适龄儿童进行乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、甲肝、流脑、乙脑、麻腮风（麻风、麻腮或麻疹）等国家免疫规划疫苗预防接种。做好社区预防接种证验证工作的培训和技术指导，负责社区入托、入学前漏种儿童的补种疫苗工作。

项目24：免疫规划针对传染病社区管理

协助疾病预防控制机构做好免疫规划针对传染病病例调查、追踪访视、标本采集、应急接种、日常监测和报告等社区管理服务。

项目25：免疫规划健康教育

开展免疫规划相关知识培训和健康宣教。

项目26：免疫规划信息管理

按要求设立和填写有关登记台账、表卡，及时收集、汇总和统计各项数据，整理上报有关工作报表和疫情报告。掌握社区免疫规划相关基本情况，重点是社区儿童数量及居住属性。

（三）服务程序

1、预防接种

（1）服务对象管理：动态掌握社区儿童（包括流动人口儿童）基本资料，建立儿童预防接种证，预约接种儿童。

（2）按要求对适龄儿童定时定点进行预防接种。

（3）定期开展查漏补种工作。

（4）按照上级的统一安排，参与“消灭脊髓灰质炎”、“消除麻疹”等专项工作及各种免疫活动。

2、免疫规划针对传染病的社区防控

（1）协助疾病预防控制机构进行免疫规划针对传染病的病例调查、追踪、标本采集、应急接种、日常监测和报告。

（2）开展免疫规划针对传染病防控知识宣传和培训。

（四）基本设施设备要求

按要求设置预防接种规范化门诊，配备符合规定的冷藏设施设备。

（五）人员与岗位要求

1、服务团队：社区免疫规划工作由全科医师、社区护士和公卫医师等组成的团队共同完成。专职预防接种人员数量应按不低于服务总人口的1/万配备。所有预防接种的医护人员应参加县级以上卫生行政部门组织的预防接种专项培训并取得相应的合格证书。预防接种人员岗位和职责要求：掌握免疫接种相关的法律法规；掌握免疫程序和接种对象；遵守安全接种制度，正确保存和使用预防用生物制品；填写免疫接种卡、证和表格；及时处理免疫接种副反应。

2、设立项目公共卫生岗位和配备专责人员：为确保社区免疫规划工作的落实，社区卫生服务中心必须设置社区免疫规划项目公共卫生岗位，配备1名专责人员（简称“计免管理医生”）。岗位条件必须是公共卫生医师，有3年以上相关工作经验，参加免疫规划专业培训，掌握免疫规划基本技能和有关要求，具备免疫接种基础与专业知识技能以及协调管理能力，考核合格获得岗位培训合格证。岗位职责是制订和落实免疫规划工作计划和开展效果评估，管理预防接种证，负责免疫规划针对传染病监测报告和协调病例的社区管理工作，负责机构内本项工作的质量控制、日常监管、信息管理、健康教育、人员培训和业务指导等。

（六）规章制度与工作要求

1、规章制度

（1）《疫苗流通和预防接种管理条例》。

（2）《预防接种工作规范》。

（3）《疫苗储存和运输管理规范》。

（4）《儿童预防接种信息报告管理工作规范（试行）》。

（5）《扩大国家免疫规划实施方案》。

（6）《广州市流动人口儿童计免管理方案》。

2、工作要求

（1）接种前应查验儿童预防接种证或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象和接种疫苗的品种。做好接种前告知和健康状况询问工作，详细告知受种者和监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应和注意事项，询问受种者健康状况以及是否有接种禁忌等，并如实记录相关情况。

（2）按规范做好疫苗和注射器材管理，实施安全接种。接种操作前应再次查验核对受种者姓名、预防接种证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照规定的剂量、接种部位予以安全接种。

（3）接种后应告知儿童监护人和受种者留观观察30分钟。接种后应及时在预防接种证上记录接种疫苗的日期及批号，并与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。

（4）发现疑似预防接种异常反应，接种人员应落实预防接种异常反应登记和报告制度，按照“常见预防接种一般反应处置原则”及时处理，填写相关记录，并向所在地疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构报告。

（5）采取预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式及时通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据服务人口和服务量合理安排预防接种日，并向社区居民公告。

（6）严格遵守预防接种疫苗使用指导原则，在接种场所的显著位置公示接种第一类疫苗品种、接种方法和免费规定。遵循《第一类疫苗与同品种自费疫苗的选用指引》，不得推荐或诱导居民选用自费疫苗。

（7）使用计算机管理儿童计划免疫信息资料，建立社区儿童，包括流动人口儿童预防接种档案，主动掌握社区流动儿童的预防接种情况，对主动搜索到的适龄流动儿童应登记建卡并及时接种。

（8）按“4·25”查漏补种活动方案、消灭脊灰强化免疫活动方案、麻疹疫苗查漏补种方案开展免疫规划专项调查活动。按免疫监测方案实施接种率和免疫规划针对传染病监测。

（9）配合教育部门开展社区内学校、托幼机构入学、入托预防接种证查验和免疫接种工作。为完成免疫接种的入托入学儿童出具验证证明，对漏种疫苗的儿童发放补种通知书并安排补种，统计报告验证及补种疫苗情况。

3、内部管理制度

社区卫生服务中心应按照上述规章制度的要求制定本机构免疫规划工作管理、冷链管理、质量控制和人员责任制等制度，并严格落实。

（七）业务指导与技术支持

市、区（县级市）疾病预防控制机构负责社区免疫规划项目的业务指导和技术支持工作。

（八）工作目标

1、免疫预防接种率

（1）户籍儿童：户籍儿童建证率≥98%；免疫规划疫苗基础免疫和加强免疫单苗接种率≥95%；麻疹疫苗及时接种率≥90%.

（2）流动儿童：制定社区流动儿童免疫规划管理具体措施；掌握社区儿童变动情况，流动儿童建证率≥90%；免疫规划疫苗基础免疫和加强免疫单苗接种率达≥85%.

2、免疫规划针对传染病发病率控制在国家规定的指标内，其中麻疹发病率广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范（试行）

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