为进一步落实医改任务，安徽省安庆市发布家庭医生签约服务工作实施方案，推动社区（村）卫生服务向健康管理转型。医学教育网整理了相关内容，具体如下：

为进一步落实医改任务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为城乡居民提供质优价廉的基本医疗卫生服务，根据国家卫计委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发[2016]1号），《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（皖卫基层[2016]15号）、《关于加快推进家庭医生签约服务工作的通知》（卫基层秘[2016]417号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

充分发挥基层卫生人员的优势和特点，创新基层医疗卫生机构服务模式，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。

二、基本原则

自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与特需服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。

三、工作目标

通过开展家庭医生签约服务，推动社区（村）卫生服务向健康管理转型，逐步建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度；调动基层卫生人员积极性，提升业务素质，竞相提供优质服务；基层卫生资源得到合理运用，群众从签约服务中得到实惠，对基层医疗机构的服务依从性得到改善；引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗的就医模式。到2016年底，家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。具体目标数详见市卫生计生委《关于全面开展家庭医生签约服务工作的意见》（宜卫基妇[2016]96号），各县（市、区）对照任务目标，认真抓紧落实。

四、签约服务重点内容

（一）签约服务对象签约服务对象原则上为全体居民。初期阶段，签约服务的重点对象为65岁以上老年人、慢性病患者（尤其是高血压、糖尿病、脑中风康复期、腰颈椎退行性疾病、支气管哮喘、慢性支气管炎等）、学龄前儿童、孕产妇、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗患者、因病致贫患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的居民。确保所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围，提供相应的免费签约服务，建立相应的电子健康档案。

（二）签约服务主体明确乡镇、社区医生为签约服务第一责任人。医学教/育网搜集整理签约服务以基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）医师和社区卫生服务站（村卫生室）注册的执业医师、执业助理医师或经卫生计生委组织考核合格颁发《乡村医生执业证书》的乡村医生为主体。

签约服务原则上应当采取团队服务形式。团队原则上由专科医师、全科医师和健康管理人员组成“1+1+1”小组，为家庭医生签约服务及时提供全方位的技术支持。

专科医师由医联体（医共体）牵头医院的主治医师（含中医）经过家庭医学培训后担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理人员；全科医师负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，并及时与专科医师互通，预约专家门诊，并指导健康管理人员的工作；健康管理人员由护士、药师、公共卫生医师、心理咨询师等有医学专业背景的人员经过家庭医学培训后上岗，协助专科医师和全科医师与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。

在社区医生（村医）缺乏资质和能力、社区医生（村医）数量少或无社区医生（村医）执业的社区（行政村），签约服务由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）全科医生健康管理团队承担。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）全科医生健康管理团队开展签约服务的收入主要用于团队成员的劳务报酬。

（三）签约方式和责任

1、签约对象原则上为个人，不得以家庭为单位签约。在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照自愿原则，选定家庭医生签订服务协议。签约服务周期原则上为一年。为确保履约服务质量，初期阶段每个家庭医生签约服务对象不超过1000人。

2、制订签约服务协议书，明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等。协议一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份。双方签订协议后录入签约服务系统，也可网上签约并直接打印协议。签约对象根据实际需求选择服务包。

3、服务对象与家庭医生按年度签约，有效期为一年。签约时一次性预收自付费用并开具或打印收费凭证（收据），所收资金上交基层医疗机构管理。初期阶段，每年度内签约的所有服务包从下个年度第1天开始生效、执行。协议到期，签约服务对象可以续约、终止或另选签约家庭医生。

4、签约期内，如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约；如服务对象在年中不满意，可以在选定的社区卫生服务站（村卫生室）范围内调换其他家庭医生续约；年终如不满意，可以在下一年度调换家庭医生签约，也可以不再签约。

5、对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的家庭医生，扣发相应补助经费并取消下一年签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

6、在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。

（四）签约服务的基本内容签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成，实行打包服务。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务等三个方面内容。社区医生（村医）能完成的项目原则上由社区医生（村医）执行。

（1）基本公共卫生服务。根据街道社区（乡村）两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的12类45项基本公共卫生服务。

（2）基本医疗和预约转诊服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

（3）健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。（社区卫生服务中心）乡镇卫生院全科医生健康管理团队可以开展家庭病床服务。

对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。

（五）服务包设计根据不同人群的需求，结合我市实际，设置7种有偿服务包，有偿服务包由无偿项目（即基本公共卫生服务项目）和收费项目组成。

（六）签约服务收费

1、基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医生在为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取任何费用。

2、有偿服务项目。家庭医生在为居民提供个性化及延伸医疗服务项目时，按照签约服务协议中注明的“服务包”收取相关经费，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按物价部门规定的收费标准收费，并收取“一般诊疗费”。（服务包内容及收费标准见附件）。

五、保障措施

（一）保障签约劳务补偿1、自2016年起，每年新增的基本公共卫生服务补助资金中涉及村医补助的资金全部用于村医开展签约服务和签约转诊。

2、签约的基本医疗和个性化延伸医疗服务项目可将扣除成本后收入的70%用于签约家庭医生的技术劳务性补偿。

3、各县（市、区）卫计委根据工作要求和相关指标对签约医生进行考核，根据绩效考核结果进行奖励。具体奖励办法由各县（市、区）卫计委制定。

（二）提升基层服务能力

1、加强基层卫生人员的培训 .基层医疗机构健康管理团队针对签约服务中必须掌握的诊疗技能每月组织一次理论培训和技能培训。医联体（医共体）牵头医院每年举办2 期基层医疗机构技术骨干培训班和2期村医培训班，紧密围绕基层卫生人员的需求开展实用知识技能培训。组织社区（村）医技人员脱产到医联体（医共体）医院进修急诊、心血管、内分泌、消化、呼吸、神经（精神）、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治和专项技术。建立“1+1+1”师徒关系，对口帮扶和指导。

2、适当扩大配备药品品种。在国家基本药物（520个品种）的基础上，开展签约服务的社区卫生服务站（村卫生室）可以在保证国家基本药物使用比例不低于80%的基础上，可增加使用不超过20%的安徽省基本药物目录用药，尽可能满足群众常见病诊治的需要。

（三）加强医保政策支持

1、支持家庭医生开展签约服务。开展签约服务的社区卫生服务站（村卫生室）的适宜诊疗项目（如：心电图检查、尿常规、眼底检查、雾化吸入、公共卫生服务基本次数以上的血糖监测等以及村卫生室申请的远程会诊费用等）纳入签约服务包，享受职工（居民）医疗保险慢性病门诊补助的参保人员，其签约服务包中部分有偿服务项目可纳入医保慢性病门诊补助支付范围，额度不高于原定慢性病医保年度付费标准。

2、对遵守基层首诊、逐级转诊的签约服务对象，探索出台提高医保报销待遇的相关配套政策。

（四）提供便捷优化服务签约家庭医生（团队）对签约基础包的服务对象每年至少巡诊1 次，对签约个性包的服务对象定期上门随访、健康评估、康复指导与家庭出诊、家庭护理、家庭病床等个性化服务。将签约空巢老人的健康监测信息定期告知其子女。医学教/育网搜集整理对因病致贫服务对象“健康帮扶”，进行专档管理。医联体牵头医院要通过给予家庭医生一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院，要确定职能科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。

（五）加快信息平台建设在区域卫生信息平台上专门开发家庭医生签约服务功能模块，将签约、服务、考核全部纳入信息系统管理，并与电子健康档案、区域诊疗、预约转诊等系统相衔接，逐步实现对服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，实现互联互通。

六、工作要求

（一）加强组织领导，明确职责分工。开展家庭医生签约服务是转变基层卫生服务模式，提升基层卫生服务水平的基础性工作，是完善合理分级诊疗模式，建立家庭医生与居民契约服务关系的具体实践，更好地满足群众就近就医的需要，更有助于推动基本公共卫生服务项目和各项医改工作的落实。各县（市、区）卫计委要成立家庭医生签约服务工作领导小组，由委主要领导任组长，建立系统内部协作机制，形成工作推进合力。各相关单位要成立相应组织，明确职能分工，推动家庭医生签约服务工作稳步开展。

（二）加大宣传力度，提高居民认识。各单位要结合门诊、医疗、基本公共卫生服务等日常工作，利用群众喜闻乐见的方式进行广泛宣传。采取发放资料、社会媒体、展板、横幅标语等形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠，加大宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，提高基层医务人员、广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利实施营造良好的舆论氛围。

（三）强化督导考核，确保有效服务。为进一步搞好家庭签约服务工作，市卫计委将定期开展督查指导，及时发现并解决服务过程中遇到的问题，严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。医学教/育网搜集整理要将签约服务的考核结果，与基层医疗机构的绩效考核、药品零差率补助、公共卫生补助、一般诊疗费补助、签约服务补助挂钩，实行差异化分配。

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