为继续做实做细家庭医生签约服务工作，转变医疗卫生服务模式，发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人、医保基金守门人”作用，深入推进综合医改，助力乡村振兴，根据国家卫生健康委《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562号）和《歙县人民政府办公室关于印发歙县紧密型县域医共体建设实施方案的通知》（政办〔2019〕12号）等文件精神，在总结完善我镇家庭医生签约服务工作经验基础上，结合实际，制定本方案。

一、目的意义

通过开展家庭医生签约服务工作，促使乡、村医务人员转变服务模式，实化居民健康管理和慢性病防控措施，使签约医生做到“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务”；努力提高城乡居民对基层医疗卫生机构和签约医生的信任度、依从性，增强自我健康管理意识，养成“有序就医、逐级转诊”习惯；提高医疗卫生资源整体利用效率，促进基层医疗卫生机构由单一的医疗服务向综合的健康管理转型，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

二、工作目标

2022年，全镇常住高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等重点人群签约服务覆盖率达到常住人口的6%以上。对有诊疗需求的监测户（包含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）实现家庭医生签约服务应签尽签，应签尽签对象未签约的，做好情况说明和记录。

三、实施原则

一是坚持防治结合、规范服务的原则。围绕解决城乡居民实际健康需求和补齐慢性病防控短板，推行个性化签约，将医疗服务和公共卫生服务有机融合，家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，不断增强签约居民获得感。

二是坚持政府主导、齐抓共管的原则。各村委负责家庭医生签约服务工作的组织领导、宣传动员、安全保障等工作；基层医疗卫生机构和村“两委”在镇政府的统一领导下，按照分工做好签约履约工作。

三是坚持上下联动、团队协作的原则。实施团队签约，即由县级医院专科医生、卫生院医务人员和村卫生室村医组成签约服务团队与居民签约，村卫生室提供日常访视、健康指导、转诊咨询、常见病初诊服务，乡镇卫生院提供履约体检服务、一般诊疗、上转病人服务，县级医院负责技术培训、远程会诊、上下转诊和大病治疗，整合服务体系，完善服务供给，推动卫生资源和服务利用双下沉。

四是坚持量力而行、质量优先的原则。认真总结2017年以来全镇家庭医生签约服务工作实践经验，坚持质量第一、服务为本，不盲目追求签约服务覆盖率，做到签约一人履约一人。突出抓好履约服务质量，丰富履约服务内涵，提高居民感受度。

四、重点工作环节

（一）突出签约服务重点人群。2022年，我镇签约服务对象突出是四个方面人群：1.长期在住地生活的监测户；2.长期在住地生活的计划生育特别扶助家庭成员；3.长期在住地生活的敬老院老人；4.长期在住地生活的自费高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者。

县卫健委与县乡村振兴局、县医保局要建立“应签尽签”对象信息共享、联动机制。定期将本部门掌握的监测户基本信息进行互通比对，对新增“应签尽签”对象，要及时纳入家庭医生服务管理。

（二）明确签约服务主体。1.农村地区，以一体化管理的村卫生室中取得执业医师或执业助理医师资格或经考试考核合格的乡村医生，以及乡镇卫生院签约服务团队为签约服务主体；2.县城城区以徽城社区卫生服务中心、社区卫服务站内科医生、护士等医务人员组成的签约服务团队为签约服务主体。

在村医缺乏资质或服务能力不足的行政村，签约服务由乡镇卫生院全科医生健康管理团队承担。

（三）建立签约服务团队。县人民医院组织紧密型县域医共体成员单位根据服务半径和服务人口，科学组建签约服务团队，合理划分服务责任区域，每个团队成员3-5人，并将签约服务团队的人员组成、服务项目、服务时间、联系方式、监督电话等制作成联系卡和公示牌，在每个签约居民住所家中悬挂“签约服务公示牌”。

（四）设定签约服务方式。1.在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“知情同意、自愿选择”的原则、以人为单位，采取“一对一”的方式，与选定的医疗机构及选定的家庭医生签订服务协议；2.服务对象与家庭医生按自然年度签约，签约期内有效。年中如不满意，可以在选定的医疗机构内调换其他医生续约，年终如不满意，可以在下一年度调换其他医疗机构签约，也可以不再签约。

（五）签约服务基本内容。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务等三个方面。将基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务及个性化需求延伸服务等进行组合，设计可供居民自主选择的多种类型服务包，进行打包服务。

1.基本公共卫生服务。遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合村卫生室实际，将40%左右的基本公共卫生服务项目任务交由乡村医生承担，免费向农村居民提供。

2.基本医疗服务。充分挖掘乡村医疗机构现有的服务潜力，设计一批适合乡村医生开展的医疗服务项目。围绕重点人群的医疗需求，结合农村适宜卫生技术推广应用，提供菜单式服务，逐步提高基本医疗技术及劳务性服务项目在菜单式服务中的比重。在村卫生室条件不具备或服务能力不可及的情况下，村卫生室和签约村医须为签约居民联系和预约上级医院的门诊挂号、住院床位。

3.健康管理服务。签约家庭医生按照协议对签约居民提供面对面访视服务，每年对签约居民提供一次健康体检，开展一次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康生活方式等健康问题，使签约居民了解自己健康状况，掌握预防保健措施。

4.慢病管理服务。签约服务医生大力宣传慢性病和居民“两病”办证和报销政策，一次性告知签约居民慢病和居民“两病”证办理相关流程及办证受理相关材料，签约居民是监测户须协助其办理慢性病或居民“两病”证件。

（六）分类设计服务包。服务包分为免费服务包和有偿服务包两大类。免费服务包由基本公共卫生服务项目组成；有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目。2022年我县设计了三种类型的有偿服务包：

1.初级服务包（含免费服务包服务）。适用于孕产妇和儿童，服务内容包括免费的基本公共卫生服务、基本医疗服务（常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导，转诊服务等），每年为签约居民开展健康状况评估，提供健康指导；在村卫生室诊疗只收取药品个人负担部分费用，不需缴纳其他费用；免费访视服务；告知上级组织的送医下乡活动；为签约居民每年提供一次健康体检服务。

2.中级服务包（含初级服务包服务）。适用于高血压病人、Ⅱ型糖尿病人、严重精神障碍患者和已建立健康档案的居民。

3.高级服务包（含中级服务包服务）。适用于常住的慢性阻塞性肺疾病患者（包括肺结核）。

对于未签约居民，基层医疗机构也应按规范提供基本公共卫生服务、基本医疗服务，逐步引导未签约的居民加入签约服务。

（七）订立签约服务协议。城乡居民可自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议书（见附件2），明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务以及收费标准等其他有关事项。签约周期为一年，期满后签约居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。

五、经费使用与管理

免费服务包补助费用由基本公共卫生服务项目经费承担。有偿服务包包含基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化需求延伸服务项目，费用由基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人付费共同承担，其中，服务包内的基本公共卫生服务项目费用，从基本公共卫生服务项目经费中列支；基本医疗服务和个性化延伸服务项目费用，以合理补偿成本、有利于减轻签约居民经济负担为原则，由县物价部门会同卫生健康、医保部门根据服务成本和服务内容测算后确定，并根据政策变化适时调整。

1.基本公共卫生服务。签约医疗机构和家庭医生免费为居民提供基本公共卫生服务及重大公共卫生服务，县卫生健康委员会根据绩效考核结果，发放基本公共卫生服务补助经费。

2.基本医疗及健康综合服务。县医保部门按照省、市现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务居民，协议中项目可予以优惠，按照略低于现行医疗服务项目价格，并扣除医保补偿后收费。

3.个性化需求延伸服务。在签约服务协议中明确“服务包”名称、内含项目名称、每项服务内容和收费额度、优惠减免额度等。“服务包”按年收费、自愿缴纳，签约时一次性预缴。村医收取的签约服务费统一交由乡镇卫生院管理，乡镇卫生院根据实际履约数量和质量，经考核后拨付给村卫生室和乡镇卫生院签约服务团队。

六、落实权责

1.县卫生健康委员会负责制定统一的签约服务方案、手册、协议文本，明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等，督促指导签约服务工作开展。

2.在签约服务过程中，因签约居民隐瞒病史信息、不执行签约医疗机构和签约医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出签约医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由签约居民自负。

3.签约居民自行承担在接受履约服务途中发生的意外风险，年老体弱或行动不便的签约居民应由亲属或监护人陪同接受履约服务；对于无监护人的孤寡老人、危重病患者的签约服务团队可以上门服务。

4.对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的，扣发相应补助经费并取消下一年度签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

5.签约医疗机构和签约医生负责控制本区域县外住院就诊率，县外就诊率相比去年同期上升或下降的，将给予适当的处罚或奖励，奖惩标准另行规定。

6.加强慢性病服务管理工作。做好居民两病、监测户高血压和糖尿病两个慢性病在村卫生室的即时结报工作。

七、政策支持

（一）提升基层服务能力。一是强化签约医生培训。乡镇卫生院要针对签约医生签约服务中必须掌握的诊疗技能定期组织理论培训和技能训练。县卫健委按规定每年举办2期以上签约医生培训班，开展实用知识和技能培训；二是按照上级统一规定适当扩大配备药品品种，尽可能满足群众常见病诊治的需要；三是结合紧密型医共体建设提高基层服务能力，改善服务质量，着力解决群众看病就医痛点和难点问题；四是按照填平补齐原则、合理配置医疗设施设备，推广使用“智医助理”，提高诊治能力。

（二）建立签约医生激励机制。一是提取部分基本公共卫生服务经费用于签约服务补助，补助标准为每签订一个服务包并有效履约补助30-50元；二是签约的基本医疗和个性化延伸服务项目扣除物化成本后收入的80%以上用于签约服务团队的技术劳务性补偿；三是乡镇卫生院签约服务团队的签约服务劳务补助不纳入绩效工资总量；四是医共体牵头医院依据签约医生签约服务的乡镇辖区内居民县外住院率下降程度、慢性病病人健康管理率以及住院率下降程度等工作要求的相关指标，对签约医生进行考核，根据考核结果，对签约医生实行差别化奖励。

（三）扩大用药范围。做好基层医疗机构与医共体牵头医院用药目录的衔接；大力推广长期处方服务，在安全、合理、有效的前提下，为患有慢病的签约居民开具4-8周的长期处方，减少患者往返医疗机构的次数。对于下转病人，家庭医生可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。对需在基层治疗的维持性用药但不在基层医疗卫生机构用药目录范围内的，允许基层医疗卫生机构代采，或由药品生产经营企业直接配送。

（四）实行财政补助政策。1.对监测户、计划生育特别扶助家庭成员，每人每年20-40元的签约服务费，由县财政代缴；2.对监测户享受的每年一次综合体检及指标异常项目免费复查，由县财政按每人次每年80元的标准、以报账制每月据实补助一次；3.基本公共卫生服务项目补助经费每年新增的部分资金，按国家和省财政、卫生健康部门文件规定，与家庭医生签约服务挂钩，补助给村卫生室以及承担县城城区家庭医生签约服务的社区卫生服务中心。

八、实施步骤

（一）确定签约主体（2021年11月30日前）。医共体牵头医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据需要对团队成员进行调整，将调整后的签约服务团队成员名单、基本信息等报送县卫生健康委审核备案并及时公示。

（二）开展动员培训（2021年11月20日前）。县卫生健康委负责对各乡镇政府分管领导、医疗机构负责人的培训，乡镇人民政府负责对村两委干部、计生专干等人员的培训，乡镇卫生院负责对团队成员和所有职工的培训。

（三）集中签约阶段 （2021年12月-2022年2月底）。签约医生和团队成员结合城乡居民医疗保险筹资、重点对象体检、保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行签约。

（四）履约阶段（2022年1月1日-12月31日）。全面转入履约服务阶段，在乡镇政府的组织领导下，签约医生和签约服务团队按照职责分工，对照签约协议，履行践约服务，集中开展访视服务、健康体检服务、逐级转诊服务等履约服务工作。

九、保障措施

（一）强化组织领导。推进家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重大部署和重要工作任务，要充分认识推进家庭医生签约服务工作的重要性和长期性，建立政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。

（二）强化分工协作。县卫生健康部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调和督查考核职能，及时研究解决出现的问题和困难；县财政、乡村振兴部门负责核定落实签约服务各项补偿资金；县医保部门要做好签约服务价格核定工作；乡镇人民政府负责提供辖区重点签约对象名单，组织各类签约对象有序履约等工作，对于身体残疾、行动不便的签约对象，要落实陪同人员，确保安全。

（三）强化舆论宣传。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出便民、惠民、利民的特点，提高城乡居民对签约服务和分级诊疗的认识，引导城乡居民基层首诊、分级转诊，节约个人医疗费用。各乡镇政府要制定宣教方案，明确包村干部、扶贫干部、村干部等人员的责任，强化宣传效果的考核评价，不断提高群众的知晓率和满意度。

（四）强化信息管理。1.实施系统签约。居民凭其二代身份证到医疗机构办理签约手续，签约医生通过刷二代身份证在“居民健康档案管理系统”上实现身份确认、选择服务、制作合同、打印凭证等。2.实现网上服务提醒。信息系统根据签约居民选择服务包的类型，适时提醒签约服务团队履行签约协议、提供相关服务，对巡诊、转诊、体检、诊疗、公卫等服务记录，全部实时记入签约居民个人健康档案。3.实行信息化绩效管理。通过信息平台自动汇总统计签约率、项目实际执行率、门诊首诊率、门诊人次、次均费用、预约转诊率、签约居民满意率、门诊人次占比、县内住院人次占比（或县外住院率下降情况）等反映签约服务成效的主要指标，进行绩效考核。

（五）强化绩效考核。要建立以签约对象数量和内涵、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会第三方机构参与。对于考核结果不合格、签约居民满意度低的家庭医生团队，建立相应惩处机制，尤其将履约到位率、居民满意度及签约服务评价考核指标等，纳入家庭医生签约服务绩效考核内容，逐步加大考核权重。

（六）强化监督检查。县卫生健康委和医疗机构将定期督查签约服务团队履约服务情况，结合有效签约率、履约服务到位率、续约率、签约居民满意率及有序就诊等情况，兑现相关补助经费。对“重签约、轻履约”“重形式、轻服务”“重进度、轻质量”等问题，要及时发现、及时整改。对有逐利行为，或因履约服务不到位、导致群众不满，或流于形式、弄虚作假的签约服务，将严肃处理相关责任单位和责任人。