一、决策背景和依据

为进一步提升家庭医生签约服务规范化管理水平，充分发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人”作用，继续做实做细家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效。

根据《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号）、《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35 号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。

二、制定意义和总体考虑

一是贯彻习近平总书记重要指示精神。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康摆在更加突出的位置，召开全国卫生与健康大会，确立新时代卫生与健康工作方针，印发《“健康中国2030”规划纲要》，发出建设健康中国的号召，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。

二是落实增强群众对医疗卫生服务的获得感。以促进居民健康为出发点，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。

三、工作目标

继续巩固工作成果，推进家庭医生签约服务，进一步做好重点人群健康管理服务，其中老年人健康管理率不低于70%，高血压、糖尿病人群规范管理率不低于60%；进一步完善有偿签约收付费和收入分配机制；切实提高签约服务群众满意度。

四、主要内容

（一）家庭医生的组成和职责

1.家庭医生的组成。我区家庭医生主要由村卫生室村医和基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）担任。

2.家庭医生的职责。家庭医生是签约服务的第一责任人，主要任务是：为签约对象提供基本公共卫生和基本医疗服务，为确需转诊的签约对象按分级诊疗原则做好转诊引导和专家联系。

（二）家庭医生团队的构成和职责

以家庭医生团队服务形式开展家庭医生签约服务，服务团队由区、镇、村（社区）三级组成。

1.区级服务团队。由总医院区级院区内、外、妇、儿等学科中级职称及以上的医务人员组成。主要职责：为家庭医生镇村服务团队提供技术支持和业务指导，定期开展家庭医生镇村服务团队培训、现场义诊、疑难病症会诊活动；优先为签约对象提供本机构专科科室预约、定期家庭医生门诊预约及其他健康服务预约服务等。

2.镇级服务团队。由管理小组和技术服务小组组成。

（1）管理小组。由镇卫健办和镇卫生院工作人员组成。主要职责：督促签约服务落实，负责村医及计生专干日常管理、任务分配、督导与考核；对接总医院区级院区相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

（2）技术服务小组。由镇卫生院根据单位内部职责分工，选取临床医生、护士、公卫医师等医务人员组成。主要职责：负责签约服务项目的指导、服务，提出健康评价意见；针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、健康指导及家庭病床等服务。

3.村级服务团队。由1名家庭医生和若干名计生专干组成。家庭医生主要职责：为签约对象提供基本公共卫生和基本医疗服务；为确需转诊的签约对象按照分级诊疗原则做好转诊引导和专家联系。计生专干职责：负责家庭医生签约服务的宣传发动，重点做好育龄期妇女家庭重点人群参加签约服务及区内分娩引导，协助家庭医生完成签约履约服务任务，为签约对象提供有针对性的健康教育和健康促进服务。

（三）签约服务对象：

签约服务覆盖辖区内常住人口，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等重点人群，按照充分告知、自愿签约原则，组织集中签约或诊间签约。

五、创新举措

一是完善双向转诊制度。区总医院、区中医院为基层医疗卫生机构开设绿色通道，指定专人负责与家庭医生对接，对需转诊的患者及时予以转诊。有偿签约人员在区总医院、区中医院开展部分大型医疗检查项目享受10%的折扣优惠政策。

二是强化基层医疗卫生机构技术支撑。建立健全区级医院医生定期到基层开展业务指导制度，充分发挥区级医院对基层医疗卫生机构的帮扶作用，实行“1+1+1”的组团签约模式，为基层医生签约服务提供临床知识技能培训和检查检验等技术支持，为群众提供疾病诊疗和咨询解答等健康服务。

三是建立签约医生激励机制。实行家庭医生签约服务补助工作机制，补助标准为每签订一个服务包并有效履约，体现多劳多得。签约服务团队的签约服务劳务补助不纳入绩效工资总量。

四是建立考核评估机制。建立以签约率、履约情况、签约服务质量、健康管理效果签约对象满意度等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。

六、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：湾沚区卫卫健委

解读人：潘秧生