服务质量是家庭医生签约服务的生命线：

2011年国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出，要推行全科医生与居民建立契约服务关系。2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》要求，推进全科医生服务模式和激励机制改革试点，探索面向居民家庭的签约服务。近期，通过对山东部分地区家庭医生签约服务情况进行调研，笔者认为，家庭医生签约服务能最大限度满足居民多样化、个性化的健康需求，有利于推动形成家庭健康管理和良性互动。

家庭医生签约服务的主要类型

家庭医生签约服务是家庭医生通过与居民建立责任契约关系，对居民及其家庭进行健康管理的有效手段。2011年，山东省许多地方试点签约服务，2012年，山东省出台《城市社区家庭医生式服务工作方案》、《乡村医生签约服务试点工作的意见》。目前，签约服务已在全省城乡全面推开，初步形成了较为系统、规范的做法。

调研发现，签约服务供给主体状况决定服务质量，影响签约服务可持续发展。从签约服务的供给主体来看，主要有两种类型：

第一种类型：基层医疗卫生机构供给型。主要特点是：签约服务由基层卫生机构及人才提供。

具体而言，在城市，有两种工作模式：（1）“家庭医生团队-社区居民”模式，即由社区卫生服务机构的社区（全科）医生、护士和其他专业人员组成家庭医生团队，与居民签约。签约服务责任由家庭医生团队承担。（2）“全科医学团队-家庭健康医生-社区居民”模式，即社区卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都承担家庭健康医生职责，与居民签约。签约服务责任由家庭健康医生承担。社区卫生服务机构成立全科医学团队，与家庭健康医生共同开展服务工作。这两类模式的区别在于，是团队还是单个家庭医生与居民签约。第一种模式是团队与居民签约。第二种模式是单个家庭医生与居民签约。

在农村，村卫生室是签约服务的主体，村医是签约服务的第一责任人。乡镇卫生院组建技术服务团队对辖区村医进行业务指导和考核。服务团队与村卫生室形成帮扶关系实行划片包村指导。这种服务模式与城市社区第二种模式有些相似。

在这种类型中，签约服务以全科医生团队或服务团队为技术依托，双向转诊主要在基层机构和二级医疗机构之间进行。

第二种类型：公立医院供给型。主要特点是，公立医院是签约服务的主要供给者，并对村医进行指导。

这种类型能够解决农村医疗技术力量薄弱问题医学教|育网搜集整理。有两种工作模式：（1）“公立医院家庭医生-村民”。从区域内公立医院抽调专家组成服务团队，每个团队帮扶一个行政村，对村卫生室进行业务指导和人员培训。村民与公立医院专家签订协议，接受个性化服务。公立医院专家兼任家庭医生。（2）“医疗机构家庭医生服务团队-村民”模式。从区域内一二三级医疗机构中抽调精干人员成立服务团队以村居为单位实行包保与当地村医一起，提供相关服务和技术指导。村民与服务团队签订协议。

从本质上讲，在这种类型中，村医主要负责一些基本项目，对于技术含量高的服务，由专家团队负责，实现了村医和专家团队的有效合作，推动了优质医疗资源下沉，双向转诊绿色安全通道较为通畅，服务质量得到提高。

在签约服务两种类型中，第一种类型占主体地位，实行第二种类型的比较少。从实际效果看，第一种类型服务便捷性较强，但服务质量有待提高；第二种类型居民比较欢迎，基层人才队伍技术也得到提高，但对上级医疗机构服务指导要求较高。

影响签约服务可持续发展的主要制约因素

就实际效果而言，签约服务进一步转变了基层医务人员服务模式，推动了基本公共卫生服务任务的落实，但许多医生和居民仍存在“签与不签一个样”的心理，签约服务质量还不够理想。

家庭医生及其团队的服务能力有待提高

这是影响签约服务质量的重要内容。西方国家居民之所以接受家庭医生服务，关键在于家庭医生具有较高的专业水平。而我国当前签约服务吸引力不够的根本原因不是群众缺乏需求，而是基层医疗卫生机构提供的服务质量不高。

首先，全科医生数量远远不足。世界卫生组织测算，每2000人拥有1名全科医生才能做好预防保健工作。2012年我国总人口13.54亿人。据此测算，我国应拥有全科医生67.7万名。但截至2012年底，我国共有全科医生近11万。由于全科医生缺乏，严重影响了签约服务的质量和水平。一些城市社区全科医生团队只能定期走访，而不能做到全部入户。

其次，基层卫生人才队伍特别是村医队伍薄弱。一是所占比重低。截至2012年底，山东省基层医疗卫生机构共有3890个，卫生技术人员136207人，占基层医疗卫生机构总人数的90%；执业（助理）医师和注册护士共82330人，占基层医疗卫生机构卫生技术人员总数的60%.在村卫生室，村医和卫生员共13.19万人，其中执业（助理）医师和注册护士7153人，仅占5%.二是专业素质较低。基层机构全科医生大多是转岗培训而来。村医是农村家庭医生的主体，老龄化严重。从签约协议履行情况看，村医主要提供基本公共卫生服务，还不能进行居民健康知识培训，无力对签约居民健康状况进行评估，远不能满足村民就医保健需要。

再次，基层医疗卫生机构职能定位与家庭医生职责之间关系有待理顺。按照相关规定，基层医疗卫生机构只能提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。这样，一方面基层缺乏相应检测设备，有些检测项目无法开展，另一方面，基层基本药物目录较窄，双向转诊时不能满足患者对药物的需求，弱化了服务能力，一些签约内容履行起来也就流于形式，实际效果不佳。

城乡居民对签约服务接受度不高

受就医习惯、医疗资源分布不均等因素影响，许多居民对签约抱无所谓态度，签约服务吸引力不强，签约率总体不高。就农民而言，仍重治疗轻预防，许多农民仍是生小病到村卫生室治疗，生大病直接到医院。一些农民认为，不管签约不签约，其他村民享受的基本公共卫生服务，自己都能享受到。因此，签约积极性不高。

就城市居民而言，主要是对全科医生的能力和水平不信任，对陌生人进家门有安全顾虑。加之我国医疗资源主要集中在大中城市、好大夫往往集中在大医院，居民总愿意到大医院就诊，即使小病也不愿到社区卫生服务机构。即使社区卫生服务机构从属二级医疗机构，有些居民也不愿与之签订协议。

签约服务长效机制尚未形成

一是普遍缺乏专项资金支撑。有的地方虽有政府补贴，但资金不宽裕。开展的免费服务越多越赔本，有些活动开展不起来。二是居民自由选择家庭医生的竞争机制尚未形成。居民自由选择家庭医生，家庭医生之间实行合理竞争，是发达国家家庭医生制度的基本特点。虽然我国许多地方规定居民可根据意愿自由选择家庭医生，但实际操作中服务团队和家庭医生往往分片划区，供居民选择的往往只有一个团队或医生，居民只有签和不签的自由，缺乏应有的自由选择权。三是激励机制不健全。对于社区医务人员来讲，由于家庭医生收入低、工作强度大、发展空间小，与专科医生相比，低人一等，不愿从事签约服务。对于村医来讲，签约服务不能增加个人收入医学教|育网搜集整理。签约服务效果好坏往往只跟基本公共卫生财政补助挂钩，而补助往往只跟服务人口数量挂钩，服务人口数量大多按行政区域划定，比较固定。加之服务项目大多免费，缺乏额外工作劳务补偿，在一定程度上干多干少一个样，参与签约的积极性也不高。四是双向转诊机制并未真正形成，基层医疗卫生机构和上级医疗机构之间并没形成分工协作和利益共享机制。五是缺乏严格考核机制。居民健康管理还处在成长阶段，一些基层医疗卫生机构以完成签约指标为目的。某种程度上，签约服务流于“数字游戏”。字游戏”。