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胸腹联合损伤诊治分析

2008-08-15 14:56 来源:
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  作者:吴勇平,汤新中,林关朋,利宏泰

  【摘要】  目的  提高对胸腹联合损伤诊断治疗的认识。方法  对62例胸腹联合损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果  本组62例,存活53例,死亡9例,死亡率14.5%.结论  胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤,死亡率较高,迅速维持患者呼吸循环功能,有手术指征者尽快手术,合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)早期应用呼吸机辅助呼吸治疗,是救治胸腹联合损伤患者的关键。

  【关键词】  胸腹联合损伤;成人呼吸窘迫综合征

  胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤,伤情比较复杂,临床诊断和治疗比较困难。我院在1998年3月~2005年10月,共收治62例。现就其诊治、分析报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组62例,男51例,女11例,年龄3~64岁,平均39.4岁,其中20~55岁51例,占82.3%.闭合性损伤54例,开放性损伤8例,休克发生率62.9%(39/62),伤后1~4h入院。损伤原因主要有车祸、煤窑、石场塌方砸伤、斗殴伤。损伤最多伤及8个脏器。损伤脏器依次分为:多根肋骨、脾、肝、肺、小肠、胃、结肠、十二指肠、肾、胰腺、膈肌、膀胱、心脏包膜。合并颅脑损伤19例,四肢骨折21例,骨盆骨折11例,锁骨骨折13例。

  1.2  主要手术方式和治疗方法  患者入院后,保持呼吸道通畅,迅速建立多条静脉通道,积极抗休克治疗。根据伤情及必要的临床检查,确定治疗方案。主要手术方式有:脾摘除11例,脾部分切除2例,肝叶切除+肝修补3例,肝修补+脾摘除7例,肝修补7例,胃大部分切除1例,胃破裂修补4例,十二指肠破裂修补4例(2例做空肠造瘘),小肠修补或部分切除6例,结肠造瘘或修补+造瘘5例,胰尾切除+脾切除1例,胰颈部横断残端关闭,胰体部―空肠Roux-Y吻合内引流1例,肾破裂切除3例,膀胱破裂修补2例,膈肌破裂修补4例,肺修补2例,心包膜切开引流1例,肋间血管破裂结扎2例,多根多处肋骨骨折内固定2例,胸腔闭式引流13例,两侧同时引流4例。术后实施肠外营养治疗36例,气管切开9例,应用呼吸机辅助呼吸治疗9例,纤维支气管镜治疗9例。

  2  结果

  本组62例,存活53例,死亡9例,死亡率14.5%,其中术前死亡3例,术中死亡1例,术后死亡5例。主要死亡原因:失血性休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染中毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)。

  3  讨论

  3.1  胸腹联合损伤的诊断  胸腹联合损伤是指致伤的暴力同时损伤胸部和腹腔内脏器,常伴有身体其他部位多发伤,伤情复杂、休克严重、容易漏诊、死亡率亦高[1]。根据胸腹联合损伤的特点,我们强调迅速维持患者呼吸和循环功能,根据病史、伤情,采用简单快捷有效的胸腹腔穿刺,结合X线照片、B超、CT等检查,或采用床边X线照片、B超检查,完成诊断,尽快确定手术方案。

  3.2  胸腹联合损伤的治疗  胸腹联合损伤的伤情常常复杂而严重,手术要以救生命为第一原则,在积极抗休克的同时,首先处理致命伤[2]。迅速维持患者的呼吸循环功能,对胸腹联合损伤的患者很重要,是实施积极的手术探查治疗的重要保障。对入院时伴休克的患者,迅速建立2~3条静脉通道,病情许可时,经颈静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通道,以达到快速、充分扩容。对一侧或双侧气胸或血气胸患者,迅速行患侧胸腔闭式引流,确保气管插管全麻和手术的安全进行。本组62例,术前行胸腔闭式引流13例,其中两侧同时引流4例。如果致命伤为胸部损伤,应及时进行开胸探查;如果致命伤为腹部损伤,排除胸腔较大量的活动出血、心脏填塞、支气管断裂等危及生命的胸部损伤后,结合手术指征,积极进行剖腹探查。笔者抢救1例典型的胸腹联合损伤患者,男32岁,福建民工,因车祸致头胸腹部撞伤2个多小时伴昏迷10min入院,诊断双侧多根肋骨骨折伴血气胸,双肺挫伤,腹部闭合性损伤并休克、脑震荡等。患者入院后积极抗休克治疗,行双侧胸腔闭式引流术等术前准备,在气管插管全麻下剖腹探查。术中见腹腔内出血约800ml,左肝外叶全层破裂,长约7cm,第Ⅳ~Ⅴ肝段全层破裂长约5cm,完整胆囊几乎从胆囊床撕脱,胆囊床肝裂伤,胃高度扩张,胃、十二指肠、结肠、大小肠系膜、胰腺广泛挫伤、血肿。手术做胃体切开减压,左肝外叶切除,第Ⅳ~Ⅴ肝段清创全层缝合修补、胆囊摘除、胆囊床肝修补等手术,术后患者病情平稳恢复,无黄疸、胆瘘、膈下积液、消化道出血、肠梗阻、创伤性胰腺炎等并发症,术后20天,病愈步行出院。

  3.3  ARDS早期呼吸机辅助呼吸治疗  本组62例,并发成人呼吸窘迫综合征12例,死亡3例,其余9例经早期呼吸机辅助呼吸治疗,均救治成功。上呼吸机9例,术前开始上机1例,术后上机8例,上机时间7~8天8例,10天1例。本组出现ARDS的主要原因是双肺挫伤并感染、感染中毒性休克、严重创伤、休克等。患者病情严重,早期应用呼吸机辅助呼吸治疗,是成功救治的关键。我们依据动脉血气分析、血氧饱和度的监测,若血氧饱和度反复低于90%,经积极的给氧治疗无效,PaO2<60mmHg,即行气管插管,应用呼吸机辅助呼吸治疗。首次用咪唑安定2~3mg iv以后,继续2~5mg/h  iv,微泵维持,以利病人安静,减少人机对抗,保证呼吸机通气效果。呼吸机辅助呼吸治疗,采用低潮气量,容许高硫酸血症,适度呼气末正压通气(PEEP)的保护性呼吸机通气模式。潮气量按6~8ml/kg计算,一般不超过400ml,PEEP 5~15mmHg,容许PaCO2 50~70mmHg,维持血氧分压(PaO2)≥60mmHg[3]。采用保护性呼吸机通气模式,既能满足机体对氧的需要,又可有效防止呼吸机通气过程的高压气伤,减少高浓度氧对肺组织的损害。据国外报道,低潮气量与容许高碳酸血症,可改善ARDS的生存率[4]。

  3.4  气管切开和纤维支气管镜的应用  本组62例,行气管切开应用纤维支气管镜治疗9例。9例患者均存在不同程度双肺挫伤,呼吸道分泌物、渗出物较多,合并感染。因严重创伤休克后,并发ARDS.行气管插管,上呼吸机后,考虑到上机时间需要7天以上,且为更有效地进行呼吸道管理,减少病人痛苦,均进行气管切开。由于呼吸道分泌物、渗出物多,合并感染后,血氧饱和度反复低于90%,结合床边X线片等检查,我们使用纤维支气管镜经气管切开导管进行治疗,清除呼吸道分泌物、渗出物。7例经1次、2例经2次治疗后,患者呼吸功能得到迅速改善,血氧饱和度达到95%以上,经气管切开导管雾化,常规吸痰等处理后,9例患者的病情平稳恢复,7~10天脱离呼吸机。我们认为严重胸腹联合损伤患者,并发ARDS,进行气管切开和应用纤维支气管镜治疗,清除呼吸道分泌物、渗出物是极为必要的,有利于病情的平稳恢复。

  3.5  注意结肠损伤破裂  本组62例,合并结肠损伤破裂5例,其中3例合并肝、脾、小肠等损伤,经剖腹探查及时发现。其中有2例,表现为较单纯的结肠破裂,入院时表现为胸痛、呼吸困难、极度不适感,无明确的腹痛等消化道症状。腹部平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。但经4~6h后,出现高热、尿少、血压下降、烦躁不安、谵语、呼吸困难等一系列中毒性休克症状,腹部轻度压痛、反跳痛,肠鸣音明显减弱甚至消失。结合病史、损伤程度,经剖腹探查,发现结肠破裂,做结肠造瘘术。术后均出现中毒性休克,并ARDS,死亡1例。我们认为,合并肝、脾、小肠等损伤的结肠损伤破裂,容易经剖腹探查所发现。若较为单纯的结肠损伤破裂,由于结肠内容物液体成分少,而细菌含量多,腹膜炎出现较晚,结肠损伤破裂早期,临床症状体征不明显,特别合并胸部等其他部位较严重损伤,容易被其他损伤症状所掩盖,造成漏诊。结肠损伤破裂一旦漏诊,死亡率高,造成的损失将不可挽回。所以胸腹联合损伤应特别注意结肠损伤破裂的可能。

  【参考文献】

  1  黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗。现代胸外科学。北京:人民军医出版社,1997.725.

  2  李忠友,陈皓。87例胸腹多发伤救治分析。中华创伤杂志,1997.15:283.

  3  龚立宏,李成继,彭学锋。严重肺挫伤合并急性呼吸窘迫综合征的诊治。岭南现代临床外科,2003.3(1):41.

  4  Guinad N, Belouoifs, Gatecel C, et al. Interest of a therapeutic optimization strategy in severe ARDS. Chest,1997.111:1000-1007.

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