药物避孕

　　1956年Pincus等首先临床应用人工合成的甾体激素避孕，1963年国内也开始应用。避孕药物制剂大致分3类：①睾酮衍生物如炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺醇等；②孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；③雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇等。

　　一、短效口服避孕药

　　（一）复方短效口服避孕药

　　由雌激素相孕激素配伍而成，它在各类避孕药物中问世最早且应用最广泛。只要按规定用药不漏服，避孕成功率按国际妇女年计算达99.95％。我国目前常用的为口服避孕片1号和2号，为减轻其副作用，对药物的剂量配伍进行调整。孕激素减至1/2、1/4或1/8量时，仍具有阻碍子宫内膜正常周期变化的作用，而雌激素减至1/8量（炔雌醇0.03mg）即易发生突破出血。用雌激素可以维持内膜的完整而不出血，故减量不宜过多。

　　药物剂型分为：①糖衣片：药含于糖衣内；②纸型片：药附于可溶性纸上，剂量可靠；③滴丸：药稀释于明胶液中，然后滴凝成丸，服后在肠道内缓慢释放，故可减少副反应。

　　1.作用机制

　　（1）抑制排卵：药物抑制下丘脑释放LHRH佣比 使垂体分泌FSH和LH减少，同时直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前LH峰，故不发生排卵。

　　（2）改变宫颈粘液性状：宫颈粘液受孕激素影响，量变少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透。

　　（3）改变子宫内膜形态与功能：避孕药中孕激素成分干扰了雌激素效应，子宫内膜增殖变化受抑制；又因孕激素作用使腺体及间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床。

　　2.适应证 生育年龄的健康妇女均可服用。

　　3.禁忌证 ①严重心血管疾病不宜服用。避孕药中孕激素对血脂蛋白代谢有影响，加速冠状动脉粥样硬化发展；雌激素作用使凝血功能亢进，以致冠状动脉硬化者易并发心肌梗死。雌激素还增加血浆肾素活性，使血压升高，高血压患者脑出血发生率较末服药者高2倍。②急、慢性肝炎或肾炎。③血液病或血栓性疾病。④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者。⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者。⑥哺乳期不宜服用，因避孕药抑制乳汁分泌，并使其蛋白质、脂肪含量下降。⑦产后未满半年或月经未来潮者。⑧月经稀少或年龄>45岁者。⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以免卵巢功能早衰。⑩精神病生活不能自理者。

　　4.用法及注意事项 表42-1中3种复方短效避孕药任选一种，均用低剂量，服法相同，自月经周期第5日开始，每晚1片，连服22日，不能间断，若漏服可于次晨补服1片。一般在停药后2-3日发生撤药性出血，犹如月经来潮。若停药7日尚无月经来潮，则当晚开始第2周期药物。若再次无月经出现，宜停药检查原因，酌情处理。

　　5.药物副反应（1）类早孕反应：雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐以至乏力、头晕。轻症不需处理，历时数日可减轻或消失。较重者坚持1-3个周期后方可消失，可口服维生素B620mg、维生素Cl00mg及山莨菪碱10mg，每日3次，连续1周。

　　（2）月经影响：服药时抑制内源性激素分泌，甾体避孕药替代性对子宫内膜发生作用。一般服药后月经变规则，经期缩短，经量减少，痛经减轻或消失。若用药后出现闭经，反映避孕药对下丘脑-垂体轴抑制过度，应停避孕药改用雌激素替代治疗或加用促排卵药物，仍无效者应进一步查找闭经原因。

　　服药期间发生不规则少量出血，称突破出血，多发生在漏服药后，少数人虽未漏服也能发生。若在服药前半周期出血，为雌激素不足以维持内膜的完整性所致。每晚增服炔雌醇O.005－0.0l5mg，与避孕药同时服至第22日停药。若在服药后半周期出血，多为孕激素不足引起，每晚增服避孕药1/2-1片，同时服至第22日停药。若出血量多如月经，应即停药，待出血第5日再开始下一周期用药。

　　（3）体重增加：可能由于避孕药中孕激素成分的弱雄激素活性促进体内合成代谢引起，也可因雌激素使水钠潴留所致。

　　（4）色素沉着：少数妇女颜面部皮肤出现淡褐色色素沉着如妊娠期所见，停药后不一定都能自然消退。

　　（5）其他影响：长期服避孕药在停药6个月后妊娠者，随访胎儿无异常发现，遗传学检查无致畸证据，为避免避孕药影响，以停药6个月后再受孕为妥，短期服用者例外；据国内外多年的观察及远期安全性研究资料表明，长期服用甾体避孕药不增加生殖器官恶性肿瘤的发生率，由于孕激素的保护作用，可减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生。不影响日后生育，不影响子代发育，对人体三大代谢中某些改变是暂时性的，停药后可恢复正常。因此长期应用留体避孕药是安全的，不影响健康。

　　（二）复方三相口服避孕药复方短效口服避孕药效果可靠，为减少其副反应，对甾体激素配方进行改革，现已研制出一种复方三相口服避孕药（简称三相片）。国内生产的三相片由炔雌醇和左旋18甲基炔诺酮组成。与单相片比较，雌激素剂量变化不大，孕激素服药周期总量减少30－40％。三相片模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将1个周期服药日数分成3个阶段，各阶段雌、孕激素剂量均不相同，顺序服用，每日1片，共21日，具体如下：①第一相：即月经周期早期给予两种激素量均低的药片，计1-6片，浅黄色；②第二相：即月经周期中期给予两种激素量均高的药片，计7-11片，白色；③第三相：即月经周期后期用孕激素量高而雌激素量低的药片，计12一21片，棕色。第一周期从月经周期第1日开始服用，第二周期后改为第3日开始。若停药7日无撤药性出血，则自停药第8日开始服下周期三相片。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月经周期良好，突破出血和闭经发生率显著低于单相制剂，且恶心、呕吐、头晕等副反应少。

　　二、长效口服避孕药

　　1.机制 由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成，这类药物主要是利用长效雌激素炔雌醇环戊醚（简称炔雌醚），从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放起长效避孕作用。孕激素促使子宫内膜转化为分泌反应，作用消退时引起撤退出血。外源性甾体激素通过反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能发生抗排卵作用。服药1次可避孕1个月，避孕有效率达96-98％。

　　2.制剂 制剂有数种。

　　3.用法 避孕效果与给药方法有关。最好采用在月经来潮第5日服第1片，第10日服第2片。以后按第1次服药日期每月服l片。

　　4.副反应及其处理 副反应及其临床表现类似短效口服避孕药，处理方法也相同。

　　长效避孕药停药时，应在月经周期第5日开始服用短效口服避孕药3个月，作为停用长效雌激素的过渡。因为此时体内往往还有雌激素蓄积，可能有2一3个月发生月经失调。

　　三、长效避孕针

　　目前供应的有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类。单纯孕激素类优点是不含雌激素，可用于哺乳期避孕，但易并发月经紊乱，故主要应用雌、孕激素混合类。肌注1次可避孕1个月，有效率达98％。

　　1.适应证与禁忌证 与短效口服避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。

　　2.用法 第一个月于月经周期第5日和第12日各肌注1支，以后在每次月经周期第10-12日肌注1支。一般于注射后12-16日月经来潮。

　　3.副反应及其处理 用药头3个月可能发生月经周期不规则或经量多，对症用止血药，或用雌激素或短效口服避孕药调整。

　　四、速效避孕药（探亲避孕药）

　　这类药物为淄体化合物，除双炔失碳醋外均为孕激素类制剂或雌、孕激素复合制剂。服用时间不受经期限制，适用于短期探亲夫妇。

　　1.机制 主要改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床。宫颈粘液变粘稠，不利于精子穿透。月经周期前半期服药还有抗排卵作用。

　　2.用法（1）炔诺酮：每片5mg.若探亲时间在14日以内，于性交当晚及以后每晚口服1片；若己服14日而探亲期未满，可改用口服避孕药1号或2号至探亲结束。避孕率达99.7％。停药后一般7日内月经来潮，经量基本不变。

　　（2）甲地孕酮：性交前8小时服1片，当晚再服1片，以后每晚服1片，直到探亲结束次晨加服1片。避孕率为99.7％。

　　（3）18甲基炔诺酮：性交前1-2日开始应用，服法同炔诺酮。

　　（4）事后探亲片：即53号避孕药。为带弱雌激素活性的失碳化合物。性交后立即服1片，次晨加服1片，服药时间不受月经周期限制，也不需连续服药，但副反应发生率较高，现多用于意外性生活的紧急补救措施。

　　（5）甲醚抗孕丸：探亲当日中午含服1丸，以后每次性交后服1丸。避孕率为99.6％。

　　（6）YUZPE片：每片含炔雌醇0.O5mg、18-甲基炔诺酮0.5mg，于性交后72小时内顿服2片，12小时后再服2片。我国有复方18-甲基炔诺酮避孕片，按剂量计算，顿服4片，12小时后再服4片，总失败率约为3％，缺点是有恶心（39％）、呕吐（15％）等副反应。

　　五、缓释系统避孕药

　　缓释系统避孕药是将避孕药（主要是孕激素）与具备缓慢释放性能的高分子化合物制成多种剂型，在体内持续恒定进行微量释放，起长效避孕作用。

　　1.皮下埋植剂 是国外常用的一种缓释系统的避孕剂。此装置的第一代产品称NoplantⅠ，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮（LNG）36m9.第二代称NOorplantⅡ，只需2根硅胶棒，每根含LNG7Omg.用法：于周期第7日内aa在上臂内侧作皮下扇形插人。可避孕5年，有效率为99%以上。优点是不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。副反应主要是不规则少量阴道流血或点滴出血，少数闭经。一般3-6个月后可逐渐减轻及消失。可用止血剂或激素止血，常用炔雌醇，每日1-2片（0.05－0.1mg），连续数日，不超过两周，止血后停药。

　　2.缓释阴道避孕环 ST-1435阴道环，ST-1435药由我国首先合成，含孕激素，不含雄激素和雌激素活性的避孕药。与硅胶混合制成缓释系统的阴道避孕环，因释放快，避孕期仅6个月。ST-1435药由小肠吸收，肝内代谢失活，全身血循环中浓度很低，故口服无效，但在乳汁中含量极少，是哺乳期妇女避孕首选药具。国内研制的硅胶阴道环，又叫甲硅环，为直径4cm、具有弹性的空芯软硅橡胶环，空芯内含甲地孕酮250mg，体外测定每日释放100-2OOμg，可连续使用3个月，月经期不需取出，有效率96.3％，脱落率4.6％。

　　3.微球和微囊避孕针 是近年发展的一种新型缓释系统的避孕针。采用具有生物降解作用的高分子化合物与留体避孕药混合或包裹制成的微球或微囊，微球直径100μm，通过针头注人皮下，缓慢释放避孕药。而高分子化合物自然在体内降解、吸收，不必取出。是有发展前途的避孕针。种类：庚炔诺酮微球针剂，每支含65mg或100mg.左旋18甲基炔诺酮微球针剂，每支含550mg.肟高诺酮微球针剂，每支含5Omg.此3种针剂每3个月皮下注射一次，可避孕3个月。

　　4.透皮贴剂避孕 美国研制成与口服避孕药作用相同的局部用药。药物由3块有效期为7日的贴剂构成。用药3周，停药1周，以后再用。此贴剂含人工合成雌激素和孕激素储存区，可从药膜中按一定量及比例释放，效果同口服避孕药，可接受性比口服避孕药大得多。

　　六、外用避孕药

　　由阴道给药，以杀精或使精子灭活达到避孕。目前常用的避孕药膜以壬苯醇醚为主药，聚乙烯醇为水溶性成膜材料制成。壬苯醇醚具有快速高效的杀精能力，最快者5秒钟内使精细胞膜产生不可逆改变；每张药膜含主药5Omg，但其1/30剂量即足以杀灭一次射精中的全部精子。性交前5分钟将药膜揉成团置阴道深处，待其溶解后即可性交。正确使用的避孕效果达95以上。一般对局部粘膜无刺激或损害，少数妇女自感阴道灼热。我国南京研制以壬苯醇醚为主药，以水溶性基质制成胶冻，称乐乐迷胶冻。该药注人阴道后，对精子细胞蛋白膜起作用，杀死精子，达到避孕目的。上海试制成复方18-甲炔诺酮阴道泡腾片，有效率达99.3％，副反应小。